Anda di halaman 1dari 10

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO


PROGRAM STUDI D4 - KEPERAWATAN
Jl. R. W. Mongisidi Malalayang II Manado - Sulawesi Utara 95263 Telp. 0431-833773; 833774 Fax. 0431-834310
email : direktorat@poltekkesmanado.ac.id, Website : http://poltekkesmanado.ac.id

Nama Mahasiswa : Tanggal Praktek :


Nim : Tempat Praktek :

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Pasien : Tn. I.M Umur : 75 Jenis Kelamin : ♂ / ♀

1. Pengkajian Primer
Airway Breathing
- Tidak Ada sumbatan Jalan napas -Respirasi 20x/ Menit
- Tidak terdapat secret

Circulation Disability
- Keadaan Umum Sedang, Kesadaran
TD : 140/90 Mmhg Compos metis
R : 24x/ Menit - GCS : 15 E : 4 M : 6 : V : 5
Capilari Refil 2 detik
Akral Hangat

Eksposure

Tidak ada Luka di bagian tubuh Klien dari


kepala Sampai Kaki
-Suhu Tubuh 36, 2 0C
2. Data Demografi
Nama : Tn. I.M Tgl MRS : 07-11-2018
Tempat / tgl lahir : 29 – April - 1943 Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam Suku : Minahasa
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Swasta Lama bekerja ` : 10 tahun
Alamat : Karombasan Linkungan II
Sumber informasi : Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat dihubugi:
Nama : Ny.J
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Karombasan Lingk II

3. Status Kesehatan Saat ini


Alasan kunjungan / keluhan utama: Klien mengatakan merasa pusing dan sakit pada tengkuk
leher

Faktor pencetus : Sters

Lamanya keluhan : 1 minggu Mendadak/Bertahap


Faktor yang memperberat:
Klien Mengalami Terlalu banyak tekanan dalam Pekerjaan nya Sehingga klien mengglami
Sters.Dan pada akirnya klien sering mengalami Pusing dan sakit pada tengkuk Leher

Diagnosa medik :
Hipertensi Akut
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi) :
Klien mengatakan tidak menderita penyakit ini sebelum nya.

Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alaergi terhadap Makanan dan obat - obatan

Kebiasaan : □ Merokok □ Kopi □ Alkohol □ Lain-lain.


Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :

Pola Nutrisi
 Berat badan : 49 kg Tinggi badan : 150
 Frekuensi makan : 3x Sehari
 Jenis makanan : Nasi,Bubur,buah - buahan
 Makanan yang disukai :-
 Makanan yang tidak disukai : -
 Nafsu makan dalam 6 bln terakhir : Baik
 Perubahan berat badan 6 bln terakhir : 1 Kg Bertambah
Pola Eliminasi
Buang air besar
 Frekwensi : 1-3 x sehari Waktu : sehari
 Warna : kuning,kecoklatan Konsistensi : lembek
 Kesulitan : -
Buang air kecil
 Frekwensi: 6-7 x sehari Warna : Kuning Pekat
 Kesulitan : -
Pola Tidur dan Istirahat
 Lama tidur : 2 – 7 jam Waktu : Siang dan Malam
 Kesulitan tidur :
Pola Aktivitas dan Latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Klien bekerja Sebagai Pegawai Swasta. Klien
menghabiskan Separuh waktu nya Untuk Bekerja dan pada Sore hari baru kembali
kerumah.
 Olahraga rutin (jenis dan frekwensi) : Klien sering Berolahraga Pada Saat klien sedang
libur kerja. Sebanyak 1 kali dalam seminggu.

 Kegiatan di waktu luang : Klien sering menghabiskan waktu luang dirumah


dengan menonton TV dan Baca Koran
 Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan suka mengalami nyeri di
tengkuk saat melakukan aktivitas yang berlebihan.

Pola Bekerja
 Jenis pekerjan : Buru Swasta Lama bekerja : 8 Jam
 Jadwal kerja : 8 Jam Jumlah jam kerja :

5. Riwayat Keluarga : Klien mengatakan di dalam keluarga nya tidak ada yang memiliki Penyakit
Keturunan.

Genogram

P
Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

P : Pasien

: Hubungan keluarga

6. Pengkajian Sekunder
Kepala
 Inspeksi / palpasi : Bentuk kepala bulat tidak ada Pembengkakan, Kepala Tampak
bersih
 Keluhan : klien Sering mengeluh Pusing Pada Kepala dan tengkuk
Mata
 Fungsi penglihatan : Baik ( Normal )
 Ukuran pupil : 2 mm
 Akomodasi: Tidak rabun jauh Maupun dekat
 Konjungtiva: Tidak anemis
 Edema pelpebra : Tidak terdapat Palpebra
 Keluhan : tidak ada keluahan
Telinga
 Fungsi pendengaran: Normal
 Keluhan : tidak ada keluhan
Hidung dan sinus
 Inspeksi : Tidak terdapat secret
 Pembengkakan : Tidak terdapat Pembengkakan
 Keluhan : Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan
 Inspeksi: Keadaan mulut Normal
 Keadaan gigi : Tidak Terdapat Caries
 Keadaan membran mukosa : Mukosa Lembab
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan Menelan
Leher
 Inspeksi / palpasi : Tidak terdapat kelenjar Tyroid
Thoraks
 Inspeksi : Pergeseran dada simetris Menggunakan Pernapasan dada tidak ada nyeri tekan

 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan


Sirkulasi
 Frekwensi nadi : 80x/menit
 Tekanan darah : 140/90 mmhg
 Suhu tubuh : 36 oC
 Sianosis : Tidak terdapat sianosis
 Tugor : Cepat
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk Simetris

 Auskultasi : Tidak terdengar bising Usus


 Palpasi : Tidak terdapat nyeri Tekan

 Jenis diet : Tidak ada


 Pengeluaran NGT : Tidak ada
Ekstremitas
 Inspeksi : tidak ada kesulitan dalam bergerak, Eksremitas atas maupun

 Masa otot : Baik


 Kekakuan : 5

7. Data Labolatorium
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Leukosit 4000-10.000 Ribu / UL 82
Eritrosit 40.-55 Juta / UL 2.79
Hemoglobin 12.0-16.0 Gr/dL 83
Hematokrit 35-45 % 27.5
MCV 80-100 IL 98.5
MCH 27.0-35,0 Pg 29.7
MCHC 30.0-450 Gr/dL 30.2
TROMBOSIT 150-450 Ribu/dL 199
KIMIA KLINK

HEMOSTASIS

8. Pengobatan

Nama Obat Indikasi dosis Waktu/tgl rute Frekuensi


pemberian
Epinefrin

Amplodipine
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1.
IMPLEMENTASI & EVALUASI
NO HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1.