Anda di halaman 1dari 17

BAB I

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. U
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Daeng Tata 1
Tanggal Masuk : 28 November 2018
Nomor RM : 30 39 56

2.2. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mata kuning dialami sejak 1 minggu yang lalu

Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang ke UGD RS Bhayangkara dengan keluhan mata kuning
yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa semakin hari warna
kuning di mata semakin jelas. Keluhan disertai buang air kecil berwarna seperti
teh pekat, dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh gatal-gatal
seluruh badan (+) sehingga pasien sulit tidur. Nyeri kepala (-), mual (+), muntah
(-). Riwayat demam (+) dialami 3 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi,
terus-menerus. Riwayat nyeri perut (+) kanan atas yang bersifat datang tiba-tiba
hingga menjalar ke pundak kanan. Buang air besar berwarna putih seperti
dempul (+).
Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat kontak
dengan penderita yang sakit kuning sebelumnya (-), riwayat mengkonsumsi
alkohol (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-).

2.3. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum
Kesan : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)\
Gizi : Cukup
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5 0C

Status Generalis
Kepala : Normocephal, pupil isokor (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (+/+).
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru : Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi tambahan (-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan pada regio
hipokondrium dextra (+), hepar/lien (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), ikterik (-)

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Rutin
 Leukosit : 7,42 x 109 /L
 Hemoglobin : 15,1 g/dL
 Hematokrit : 40,9%
 Eritrosit : 5,18 x 1012 / L
 Trombosit : 316 x 109 /L
 CT : 7 menit 30 detik
 BT : 3 menit 15 detik

Kimia Darah
 Gula Darah Sewaktu : 144 mg/dl
 Kolesterol : 525 mg/dl
 HDL : 11 mg/dl
 LDL : 438 mg/dl
 Trigliserida : 380 mg/dl
 Ureum : 18 mg/dl
 Kreatinin : 0,84 mg/dl
 Bilirubin Total : 11,42 mg/dl
 Bilirubin Direk : 9,55 mg/dl
 SGOT : 137 U/L
 SGPT : 124 U/L
 Alkali fosfat : 358 U/L
 HbsAg : Non reaktif

CT Scan abdomen
Kesan : Kolestatis intra hepatik dan ekstrahepatik ec suspek striktur CBD
(common bile duct)
2.5. RESUME
Seorang pria berusia 57 tahun masuk UGD RS Bhayangkara dengan
keluhan mata kuning yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
merasa semakin hari warna kuning di mata semakin jelas. Keluhan disertai
buang air kecil berwarna seperti teh pekat, dialami sejak 1 minggu yang
lalu. Pasien juga mengeluh gatal-gatal seluruh badan (+) sehingga pasien
sulit tidur. Mual (+). Riwayat demam (+) dialami 3 hari yang lalu, demam
tidak terlalu tinggi, terus-menerus. Riwayat nyeri perut (+) kanan atas
yang bersifat datang tiba-tiba hingga menjalar ke pundak kanan. Buang air
besar berwarna putih seperti dempul (+).
Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat
kontak dengan penderita yang sakit kuning sebelumnya (-), riwayat
mengkonsumsi alkohol (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus
(-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+/+), nyeri tekan
pada regio hipokondrium kanan (+), suhu tubuh normal 36,5 0C.

2.6. DIAGNOSIS
Ikterus obstruksi ec suspek cholelitiasis

2.7. PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Cefuroxime 1 gr/12 jam.IV
 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam.IV
 Inj. Metamizole Na 500 mg/8 jam/IV
 Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
 Inj. Vit K 10 mg/8 jam/IV
 Rencana MRCP
BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Kolelitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu
empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,
bentuk dan komposisi yang bervariasi. Istilah kolelitiasis dimaksudkan
untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung
empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu
material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI


Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah
pear yang terletak pada permukaan viseral hepar, panjangnya sekitar 7 –
10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi
dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus,
corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol di
bawah pinggir inferior hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding
anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus
bersentuhan dengan permukaan viseral hati dan arahnya keatas, belakang
dan kiri.Collum dilanjutkan sebagai duktus sistikus yang berjalan dalam
omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan duktus hepatikus
comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus
vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan
permukaan viseral hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cysticus, cabang


arteri hepatika kanan.Vena cysticus mengalirkan darah langsung kedalam
vena porta. Sejumlah arteriyang sangat kecil dan vena-vena juga berjalan
antara hati dan kandung empedu. Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi
lymphatic cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini,
pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepatikum sepanjang
perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang
menuju ke kandung empedu berasal dari plexus coeliacus.

Gambar 1. Anatomi vesica fellea dan organ sekitarnya.


FISIOLOGI SALURAN EMPEDU

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas


sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu.
Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan
permanen yang satu sama lain saling berhubungan, sehingga permukaanya
tampak seperti sarang tawon. Sel-sel thorak yang membatasinya juga
mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati
ditampung di dalam kanalikuli kemudian disalurkan ke duktus biliaris
terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini
kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri.
Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini
sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu
duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu
sebelum disalurkan ke duodenum.

PENGOSONGAN KANDUNG EMPEDU

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan


parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya
makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran
hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk
kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat
yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus
dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang
kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu
penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu
pencernaan dan absorbsi lemak.
KOMPOSISI CAIRAN EMPEDU
1. Garam Empedu
Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua
macam yaitu Asam Deoxycholat dan Asam Cholat.
Fungsi garam empedu adalah:
 Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat
dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah
menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.
 Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan
vitamin yang larut dalam lemak.
Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-
kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar
(90 %) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh
mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam
bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen
distal dari ileum. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut
misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu
akan terganggu.

2. Bilirubin
Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan
globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi
bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam
plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat
lain (konjugasi) yaitu 80 % oleh glukoronide. Bila terjadi pemecahan sel
darahmerah berlebihan maka bilirubin yang terbentuk sangat banyak.
C. EPIDEMIOLOGI
Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% dan banyak terjadi
pada orang dewasa dan usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga
tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara dan sejak
tahun 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara diagnosis dengan
ultrasonografi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia
diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,
yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

D. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI


Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu
diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol,
batu pigmen dan batu campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah
kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol) atau batu campuran
(batu yang mengandung 20-50% kolesterol). Angka 10% sisanya adalah
batu jenis pigmen, yang mana mengandung < 20 kolesterol. Faktor yang
mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis
kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan
konsentrasi kalsium dalam kandung empedu. Batu kandung empedu
merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam
kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan
fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila
empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi
berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi untuk
pembentukan batu. Kristal bertambah ukuran, beragregasi, melebur dan
membentuk batu. Faktor motilitas kandung empedu, biliari stasis, dan
kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu
E. MANIFESTASI KLINIS
Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu
tersebut bermigrasi dan menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala
(asimptomatik),ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Terdapat
nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik
bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang menjalar
sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus, dan dyspepsia,
flatulen dan lain-lain.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium
kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy
positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus,
umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0mg/dl). Apabila kadar bilirubin
tinggi, perlu dipikirkan adanya batu disaluran empedu ekstra hepatik.
Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien.
Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi. Kolik bilier
biasanya timbul di malam hari atau dini hari, berlangsung lama antar 30-
60 menit, menetap, nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. Nyeri
dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak, punggung. Kolik bilier
harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum
pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis.
Sebagian besar (90 – 95 %) kasus kolesititis akut disertai
kolelitiasis dan keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang
menyebabkan peradangan organ tersebut. Pasien dengan kolesistitis
kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan sering mengalami serangan
kolik bilier atau kolesistitis akut. Batu kandung empedu dapat migrasi
masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis
sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran
empedu (koledokolitiasis primer). Batu saluran empedu (BSE) kecil dapat
masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau
menyebabkan obstruksi temporer diampula vateri sehingga timbul
pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis).
BSE yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu
dan dapat membesar.

F. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah
asimptomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang
kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang
simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran
kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier
yangmungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru
menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan
perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri
pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual
dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri
berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis,
keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.
2. Pemeriksaan Fisik
 Batu kandung empedu
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum
maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda
Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita
menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang
tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik
nafas.
 Batu saluran empedu
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase
tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik. Perlu diktahui
bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl gejala
ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah
berat, akan timbul ikterus klinis

3. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak
menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila
terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin
serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus
koledukus. Kadarfosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar
amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi
serangan akut.
 Pemeriksaan Radiologi
1. Foto polos Abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran
yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu
yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang
mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat
dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan
kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di
kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus
besar, di fleksura hepatica.
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas
yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan
pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik.
Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang
menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh
peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus
koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh
udara di dalam usus.

3. Endoscopy Retrograde Cholangiography (ERC)


ERC memberi injeksi langsung duktus koledokus dengan
bahan kontras. Ini nilai spesial dalam mendeteksi batu di dalam
duktus koledokus dan radang serta kelainan neoplastik duktus.
Papilotomi, biopsi, mencari keterangan batu dari duktus
biliaris, striktura dilatasi dan penempatan nasobiliari stent
untuk membebaskan obstruksi semua mungkin dengan ERCP
“Percutaneus Transhepatic Cholangiography” dilakukan
dengan penyuntikan bahan kontras dibawah fluroscopy melalui
jarum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati.ini penting,
sama alasannya dengan ERC dan keuntungannya
memungkinkan operator mengadakan drainage empedu, bila
perlu biopsy jarum (needle biopsy). Drainage dari kumpulan
cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage stents
dpat dikerjakan secara percutan

4. Computed Tomography (CT)


CT tidak begitu bernilai dalam mengevaluasi kandung
empedu dan sistem duktus dari pada metoda yang lain,
tetapi berguna pada studi neoplasma parenkim hati. Dalam
penentuan gas di dalam vena porta lebih sensitif dari pada
foto polos. CT sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi dan
menentukan komposisi batu.

5. Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)


Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau
MRCP adalah modifikasi dari Magnetic Resonance
Imaging (MRI), yang memungkinkan untuk mengamati
duktus biliaris dan duktus pankreatikus. MRCP dapat
mendeteksi batu empedu di duktus biliaris dan juga bila
terdapat obstruksi duktus.

G. PENATALAKSANAAN
Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan
pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi
dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Pilihan
penatalaksanaan antara lain:
1. Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien
dengan kolelitiasis simtomatik. Komplikasi paling bermakna yang
dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2%
pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang
dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untukkolesistektomi adalah
kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

2. Kolesistektomi laparaskopi
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatis tanpa
adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman,
banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan
kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara
teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan dengan prosedur
konvensional adalah dapan mengurangi perawatan di rumah sakit dan
biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali pulih, nyeri
menurun dan perbaikan kosmetik.

3. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)


Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya
manfaat pada saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya
terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk
menjalani terapi ini.

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasisantara lain
kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis,
kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan
peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi tersebut akan
mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal.

I. PENCEGAHAN
Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan
oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis
kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga dianjurkan/ dibatasi dengan
makanan cair rendah lemak. Menghindari kolesterol yang tinggi terutama
yang berasal dari lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan
karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan
tambahan seperti: buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak,
sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi /teh.
/