Anda di halaman 1dari 22

STATUS UJIAN

Penguji :
dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ MM

Oleh :
Idham Andayana
(2013730047)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Semarang 5 Desember 1977
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Dokter Gigi
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Cibubur
Datang ke Rumah Sakit : 30 November 2018

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
 08 Desember 2018 WIB di Ruang Perawatan Perempuan RS Jiwa
Islam Klender

Alloanamnesis
 11 Desember 2018 pukul 09.00 WIB Melalui percakapan telepon
dengan Tn. E suami pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar suaminya karena marah marah terhadap
suaminya dan melarang suaminya pergi berangkat kerja 7 jam SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RS Jiwa Klender diantar Suami nya. Menurut
suaminya, pasien marah marah dan melarang suaminya pergi bekerja dan
marah tidak jelas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai sering marah
marah tidak jelas, mudah tersinggung dan tidak mempedulikan nasehat

1
orang orang disekitarnya, pasien sering membelanjakan uang uang
pemberian suaminya dengan membeli barang yang tidak jelas kegunaan
nya. Pasien mengaku sering kesal apabila suami hendak berangkat kerja
dan sering melarang suami untuk berangkat kerja. Menurut suami pasien,
pasien juga tidak mudah lelah dan sangat agresif. Dalam pekerjaan pasien
pernah berpraktek mulai dari jam 9 pagi hingga pukul 12 malam tanpa
henti. Kondisi seperti ini awalnya dianggap biasa oleh suami pasien.
Pasien juga mengaku tidur selalu diatas jam 1 malam karena sulit untuk
tidur.
3 bulan sebelum masuk rumah sakit, suami pasien mengatakan
pasien tidak marah marah seperti sebelumnya, pasien mampu menerima
nasehat dari suaminya dan gangguan sulit tidur disangkal oleh pasien.
Pasien tidak mengeluh apabila ditinggal bekerja oleh suaminya seperti
sebelumnya. Pasien hanya mengeluhkan sesak namun hilang setelah
menggunakan obat asma nya
1 Bulan sebelum masuk rumah sakit, menurut suami pasien,
pasien mengalami serangan asma, lalu kemudian dirawat 2 hari, setelah
pulang dari rumah sakit, pasien mengurung diri, tidak mau pergi bekerja
dan tidak bersemangat, mudah lelah dan sering sekali tidur hingga
seharian penuh, lalu pasien tidak bernafsu makan ataupun bertemu orang
lain dan berinteraksi dengan orang lain, tampak murung dan tidak
bergairah. Pasien juga mengeluhkan akan adanya gejala sesak dan ada
sesuatu yang menyumbat di hidung nya, pasien diperiksakan ke dokter
THT dan dokter penyakit dalam, dari hasil pemeriksaan dokter THT,
pasien normal dan tidak ada gangguan, namun pasien tetap mengaku ada
sesuatu yang menyumbat di hidung nya dan sesak. Dokter penyakit
dalam mengatakan pasien sedang serangan asma ringan saja dan tidak
ada gangguan apapun secara laboratorium maupun pemeriksaan foto X-
Ray dada. Pasien berulang kali berpindah pindah dokter dan tetap hasil
pemeriksaan nya pasien hanya mengalami asma ringan sisanya dokter
mengatakan normal. Namun pasien masih tetap yakin ada lendir yang

2
menyumbat di hidung nya. Lalu dokter menyarankan untuk ke bagian
jiwa.
1 Minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai kembali
marah marah tidak jelas, menyuruh suaminya untuk tidak pergi bekerja
dan sulit untuk ditenangkan. Pasien kembali sulit menerima nasehat,
susah untuk tidur dan terus menerus mengatakan dirinya sesak nafas dan
ada lender yang menyumbat hidungnya. Suami pasien membawa pasien
ke dokter dan setelah diperiksa pasien dalam kondisi sehat dan tidak pula
sedang dalam serangan asma.
Hari H, pasien dibawa paksa oleh suaminya karena melarang
suaminya sebelum berangkat kerja dan mencoba mencekik suaminya
serta marah marah terhadap suaminya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


a) Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Menurut suami pasien ada beberapa pemicu pada masa lalu yaitu
(1) pasien sudah ditinggal ibunda meninggal sejak masih duduk di
bangku Sekolah Menengah Pertama (2) pasien memiliki masalah saat
pendidikan kedokteran gigi yakni dipersulit dosen dan beban
requirement saat ko asisten di FKG sehingga butuh 11 tahun untuk
lulus (pasien angkatan 1995 dan lulus tahun 2006) sehingga menjadi
pikiran tersendiri bagi pasien. (3) meninggal nya ayah pasien, ayah
pasien meninggal 1,5 tahun lalu dan pasien merasa banyak salah
terhadap ayahnya dan Nampak murung serta merasa kehilangan yang
mendalam. Masalah berikutnya (4) Perlakuan tidak adil kakak kakak
pasien atas hak waris, pasien hanya diberikan sebagian kecil harta
warisan dibandingkan dengan kakak kakak pasien 1 tahun SMRS,
pasien menutup diri dan merasa dirinya tidak dianggap oleh
keluarganya. (5) satu tahun kebelakang pasien merasa cemburu
karena suami lebih sering menanyakan kabar anak anak dari
pernikahan pertama nya. Sejak itu pasien mulai menunjukan sikap
menutup diri, dan tidak bersemangat untuk bekerja.

3
Pasien sebelumnya pernah berobat 2 kali, yakni 1 tahun lalu pasien
dibawa ke psikiater di RS Hermina Bogor dan diberikan obat yakni
Alprazolam dan satu macam obat lain nya yang pasien dan suaminya
lupa nama obat tersebut agar pasien merasa lebih tenang, setelah obat
habis pasien tidak pernah control kembali karena merasa sudah lebih
tenang. Dan yang kedua, pasien berobat ke psikiater di rumah sakit
MMC 1 bulan lalu setelah dirujuk dari dokter penyakit dalam dan
THT karena dari bagian penyakit dalam dan THT pasien hanya
memiliki asma ringan, namun pasien terus menerus mengelak dan
tetap meyakini pasien sesak da nada lender yang menyumbat di
hidung nya. Pasien diberikan obat penenang dan disarankan untuk
dirawat di bagian jiwa, namun pasien menolak. Hingga saat ini pasien
dibawa ke RSJI Klender karena suami mengaku tidak kuat lagi karena
pasien terus terusan marah marah dan melarang suami untuk bekerja.
b) Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak memiliki
riwayat kejang sebelumnya. Memiliki riwayat asma sejak kecil dan
hingga kini mengkonsumsi obat asma budesonide/formoterol dalam
bentuk metered doze inhaler dan serangan asma nya biasanya timbul 1
bulan sekali, sesekali pasien ke UGD rs terdekat dan diberikan obat
obat asma melalui nebulizer dan keluhan membaik. Riwayat trauma
kepala, tumor, epilepsi, dan penyakit neurologis lain tidak ada.
Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi disangkal.
c) Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien tidak pernah meorok dan jarang mengonsumsi kopi. Pasien
menyangkal mengonsumsi alkohol dan obat terlarang (NAPZA).

D. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit


a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang
anak yang dinanti kelahirannya. Pasien adalah anak kelima dari
lima bersaudara. Saat dilahirkan, usia kandungan cukup bulan,

4
dilahirkan secara normal pervaginam dibantu oleh bidan tanpa ada
penyulit apapun. Saat lahir bayi langsung menangis. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak mengalami masalah dan penyakit
apapun. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat diluar
resep dokter selama kehamilannya

b) Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)


Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya Pasien mengkonsumsi
ASI sampai usia 2 tahun. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga
baik. Menurut keterangan keluarga pasien, pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya, pasien tidak
pernah mengalami kejang, tidak pernah terbentur pada kepala
ataupun penyakit lainnya dan perkembangan pasien sesuai dengan
usia tidak ada yang terlambat perkembangannya.

c) Masa Kanak – Kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun )


Pada periode ini, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak
seusianya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien mulai
masuk sekolah dasar ketika pasien berusia enam tahun. Pasien
tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-temannya. Pasien
tidak pernah dikucilkan selama masa kanak kanak. Pasien tidak
pernah tinggal kelas. Pasien termasuk anak yang biasa saja, tidak
terlalu pintar ataupun terlalu pemalas saat sekolah.

d) Masa Kanak Akhir dan Pubertas


Pasien merupakan anak yang cenderung pendiam dan tidak terlalu
memiliki banyak teman, pasien memiliki hubungan yang kurang
baik dengan ayahnya karena didikan ayahnya keras sedari pasien
kecil terutama setelah ditinggal ibu pasien meninggal saat kelas 2
SMP. Tidak ada kesulitan bermain dengan anak sebayanya.
Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada

5
gangguan. Pasien sempat memiliki kekasih saat ia SMA namun
hubungannya tidak berlangsung lama, hanya 1 bulan.

Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Setelah pasien lulus kuliah S1 Kedokteran Gigi. Pasien berpraktek


sebagai dokter gigi di 2 tempat praktek, di rumah nya43 hari dalam
seminggu dari pagi hingga sore hari, dan di salah satu klinik di Jakarta
setiap hari sabtu. Pasien tidak mengaku sangat menyenangi bidang
Orthodonti dan pasien merasa senang apabila berpraktek. Menurut
pasien dan suami pasien, pasien tidak memiliki kesulitan dalam
pekerjaan namun suami pasien pernah menerima beberapa keluhan
pasien dikarenakan pasien sering terlalu berani ambil resiko dalam
menangani pasien yang bukan kompetensi nya dan keluhan pasien
bahwa pasien sering terlambat datang tidak sesuai perjanjian yang di
rencanakan sebelumnya.

Riwayat Agama
Pasien beragama islam, namun menurut suami nya, dahulu pasien
kurang mendapatkan bimbingan agama dengan baik dari orang tua
nya, dan pasien baru mempelajari islam saat setelah menikah dan
pasien dapat mengikuti tuntunan suaminya dengan baik.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dengan suami nya saat ini 6 tahun yang lalu dan
sudah memiliki 2 orang anak yang masing masing berusia 5 tahun dan
2 tahun.

Riwayat Aktivitas Sosial


Hubungan pasien dengan keluarganya sebenarnya baik-baik saja,
namun semenjak ibu pasien meninggal saat pasien duduk di bangku
SMP, pasien mendapatkan didikan yang keras oleh ayahnya, dimana

6
pasien sering dimarahi dan diberikan hukuman fisik apabila melakukan
kesalahan, pasien cenderung pendiam dan kurang senang bersosialisasi
dan bertemu orang baru, karena pasien merasa takut dengan orang
yang baru ditemui nya.

Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terkait masalah dengan hukum dan pasien
tidak pernah terkait dengan masalah kepolisian.
Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Ayah pasien
sudah meninggal pada tahun 2017 dan ibu pasien meninggal saat
pasien duduk di bangku SMP. Di keluarga ada yang mengalami sakit
seperti pasien yaitu kakak kandung nomor 2 pasien. Pasien tinggal
bersama suaminya dan 2 anak nya di cileungsi.
Genogram

7
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Saudara dengan gejala serupa

: Telah Bercerai

: Tinggal Serumah

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan hari Sabtu, 29 September 2018)


A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien merupakan seorang perempuan, usia 41 tahun, tampak sesuai dengan
usianya. Saat di wawancara pasien tampak rapi. Mengenakan kerudung
berwarna hitam. Pasien menggunakan kaus lengan pendek berwarna merah
muda dan pasien memakai celana panjang polos berwarna hitam. Pasien
menggunakan alas kaki berupa sandal jepit.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


Selama wawancara, pasien duduk berdampingan dengan pemeriksa dalam
keadaan tenang, pasien ada kontak mata dengan pemeriksa namun terkadang
pasien mudah teralih pandangannya.

8
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif.

B. Pembicaraan
a) Volume : sedang
b) Intonasi : jelas
c) Kuantitas : cukup
d) Kualitas : jelas
e) Irama : datar

C. Mood & Afek


a. Mood : labil
b. Afek : luas
c. Keserasian : serasi

D. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi :
 Auditorik : Tidak ada.
 Visual : Tidak ada.
 Taktil : Tidak ada.
 Olfaktorik : Tidak ada.
 Gustatorik : Tidak ada.
b) Ilusi : Tidak ada.
c) Derealisasi : Tidak ada .
d) Depersonalisasi: Tidak ada.

E. Gangguan Pikiran
1. Proses Pikir
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Tidak ada
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

9
2. Isi Pikir
Gangguan Isi Pikir :
a) Waham
 Waham Bizarre : Tidak ada
 Waham Kebesaran : Tidak ada
 Waham Sistematik : Tidak ada.
 Waham Nihilistik : Tidak ada
 Waham Cemburu : Tidak ada.
 Waham Kejar : Tidak ada.
 Waham Rujukan : Tidak ada.
 Waham Erotomania : Tidak ada.
 Thought of echo : Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak ada.
 Thought of insertion : Tidak ada.
 Thought of broadcasting : Tidak ada.
 Thought control : Tidak ada.
 Pre okupasi : Ada ( pasien selalu mengatakan ingin ke
pulang)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada.
F. Sensorium dan Kognisi
a) Kesadaran
E4V5M6 Compos Mentis
b) Orientasi
 Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
dilakukan wawancara.
 Tempat: baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender.
 Orang: baik, pasien mengetahui ia sedang diwawancara oleh dokter
muda.

c) Daya Ingat

10
 Segera :Baik (mampu mengingat tiga benda “bola, melati,
kursi” yang pemeriksa telah disebutkan).
 Jangka pendek :Baik (mampu mengingat sarapan apa tadi pagi).
 Jangka sedang :Baik (mampu mengingat kapan dia dibawa ke RSJ)
 Jangka panjang : Baik (mampu mengingat tanggal dan dimana ia
dilahirkan).
d) Konsentrasi dan Perhatian
- Konsentrasi baik, saat dilakukan Seven Serial Test oleh pemeriksa,
pasien mampu menjawab pertanyaan dnegan benar sebanyak tujuh kali.
- Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D U N I A dan mengejanya
dari belakang.
e) Kemampuan Membaca dan Menulis :
- Baik, pasien mampu membaca nametag pemeriksa.
- Baik, pasien dapat menuliskan sebuah kalmia (nama panjangnya).
f) Pikiran abstrak:
Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara apel dan jeruk)
g) Kemampuan Visuospasial :
Baik, pasien mau menggambar dua buah persegi lima yang saling
berhimpitan pada satu sudut dan jam dinding beserta jarumnya.
h) Kemampuan Informasi dan Intelegensi : Baik (Pasien mengetahui nama
presiden RI yang sekarang)

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Baik (Selama dirawat pasien mau berinteraksi
dengan pasien lain).
 Uji Daya Nilai : Baik (Ketika ditanya jika pasien melihat dompet di
jalan akan di berikan ke pemiiliknya.)

I. Reality Testing of Ability (RTA)

11
Baik.

J. Tilikan
Derajat 1. Pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit.

K. Taraf Dapat Dipercaya


Tidak dapat dipercaya. Keterangan yang diberikan oleh pasien tidak sesuai
dengan yang diberikan oleh keluarga pasien.

IV. STATUS FISIK


A. Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,50 C
 Nadi : 89 x/menit regular
 Pernapasan : 20 x/menit
 Kepala : Normocephal
 Leher : Dalam Batas Normal
 Thorax
 Paru : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh +/-
 Jantung : BJ I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Supel, bising usus +
 Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik

B. Status Neurologi
 Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+

12
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Telah di lakukan pemeriksaan terhadap pasien Ny.S, usia 41 tahun, tinggal
di cileungsi dengan keluhan Pasien datang diantar suaminya karena marah
marah terhadap suaminya dan melarang suaminya pergi berangkat kerja 7
jam SMRS.
6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai sering marah
marah tidak jelas, mudah tersinggung dan tidak mempedulikan nasehat
orang orang disekitarnya, pasien sering membelanjakan uang uang
pemberian suaminya dengan membeli barang yang tidak jelas kegunaan
nya. Pasien mengaku sering kesal apabila suami hendak berangkat kerja
dan sering melarang suami untuk berangkat kerja. Menurut suami pasien,
pasien juga tidak mudah lelah dan sangat agresif. Dalam pekerjaan pasien
pernah berpraktek mulai dari jam 9 pagi hingga pukul 12 malam tanpa
henti. Kondisi seperti ini awalnya dianggap biasa oleh suami pasien.
Pasien juga mengaku tidur selalu diatas jam 1 malam karena sulit untuk
tidur.
3 bulan sebelum masuk rumah sakit, suami pasien mengatakan
pasien tidak marah marah seperti sebelumnya, pasien mampu menerima
nasehat dari suaminya dan gangguan sulit tidur disangkal oleh pasien.
Pasien tidak mengeluh apabila ditinggal bekerja oleh suaminya seperti
sebelumnya. Pasien hanya mengeluhkan sesak namun hilang setelah
menggunakan obat asma nya
1 Bulan sebelum masuk rumah sakit, menurut suami pasien,
pasien mengalami serangan asma, lalu kemudian dirawat 2 hari, setelah

13
pulang dari rumah sakit, pasien mengurung diri, tidak mau pergi bekerja
dan tidak bersemangat, mudah lelah dan sering sekali tidur hingga seharian
penuh, lalu pasien tidak bernafsu makan ataupun bertemu orang lain dan
berinteraksi dengan orang lain, tampak murung dan tidak bergairah. Pasien
juga mengeluhkan akan adanya gejala sesak dan ada sesuatu yang
menyumbat di hidung nya, pasien diperiksakan ke dokter THT dan dokter
penyakit dalam, dari hasil pemeriksaan dokter THT, pasien normal dan
tidak ada gangguan, namun pasien tetap mengaku ada sesuatu yang
menyumbat di hidung nya dan sesak. Dokter penyakit dalam mengatakan
pasien sedang serangan asma ringan saja dan tidak ada gangguan apapun
secara laboratorium maupun pemeriksaan foto X-Ray dada. Pasien
berulang kali berpindah pindah dokter dan tetap hasil pemeriksaan nya
pasien hanya mengalami asma ringan sisanya dokter mengatakan normal.
Namun pasien masih tetap yakin ada lendir yang menyumbat di hidung
nya. Lalu dokter menyarankan untuk ke bagian jiwa.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai kembali
marah marah tidak jelas, menyuruh suaminya untuk tidak pergi bekerja
dan sulit untuk ditenangkan. Pasien kembali sulit menerima nasehat, susah
untuk tidur dan terus menerus mengatakan dirinya sesak nafas dan ada
lender yang menyumbat hidungnya. Suami pasien membawa pasien ke
dokter dan setelah diperiksa pasien dalam kondisi sehat dan tidak pula
sedang dalam serangan asma.
Hari H, pasien dibawa paksa oleh suaminya karena hendak
mencekik suaminya sebelum berangkat kerja dan marah marah terhadap
suaminya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien perempuan,
penampilan sesuai usia dan tampak cukup bersih. Pasien kooperatif, sopan,
dan mau menjawab semua pertanyaan. Pasien berbicara dengan kuantitas
yang cukup,, volume sedang, intonasi jelas. Aktifitas psikomotor selama
wawancara, pasien dapat duduk tenang, respon perilaku baik tetapi
kadang-kadang kontak mata pasien mudah teralihkan. Mood labil, afek
luas, keserasian serasi. Terdapat proses pikir di produktivitas ada asosiasi

14
longgar. Tidak ditemukan gangguan persepsi. Isi piker tidak ditemukan
adanya waham ada preokupasi. Pemeriksaan sensorium dan kognisi dalam
batas normal. RTA baik dan tilikan derajat 2. Status generalis terdapat
suara wheezing yang minimal, namun status neurologis tidak dijumpai
adanya masalah.

V. DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik :
Terdapat riwayat genetik gangguan psikiatri dalam keluarga pasien, yaitu
kakak kandung pasien nomor 2.
2. Problem psikologik dan perilaku :
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
3. Lingkungan dan faktor sosial :
a. Masalah berkaitan dengan “primary support group” (keluarga)
b. Masalah Pendidikan

VI. FORMULASI MULTIAKSIAL


Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah
dilakukan pada pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis
ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan
yang berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan
hasil tersebut, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
AKSIS I
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat
gangguan fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat
dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi,
orientasi yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental Organik (F.0)
2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat
psikoaktif (NAPZA) sehingga pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau
Alkohol (F.1)

15
3. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita yang ditandai dengan waham dan halusinasi maka pasien ini
bukan penderita Gangguan Psikotik (F.2)
4. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood (depresi) (F.3)
yang ditandai dengan afek depresi, hilangnya minat, hilangnya
kegembiraan, berkurangnya energi yang menyebabkan pasien
merasa mudah lelah yang sudah berlangsung lebih dari 6 bulan maka
pasien ini menderita depresi. Pada pasien ini juga ditemukan
adanya peningkatan suasana perasaan (afek meningkat), peningkatan
aktivitas psikomotor, serta peningkatan status mental, sehingga pada
pasien ini terdapat gejala mania. Oleh karena pada pasien ini
terdapat gejala depresi yang diikuti episode mania, maka
disimpulkan pada pasien ini merupakan penderita Gangguan
Afektif Bipolar. Tetapi pasien mengaku lebih banyak perasaan
sedih daripada gembiranya, dan perasaannya saat ini mengarah ke
rasa gembira maka diagnosis pasien saat ini adalah Gangguan
Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
(F31.1).

AKSIS II (Gangguang kepribadian dan retardasi mental)


Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

AKSIS III (Kondisi medis umum)


J.45 Pasien memiliki riwayat Asma

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)


Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Masalah Pendidikan

AKSIS V

GAF saat diperiksa, dilihat berdasarkan :

16
 Fungsi sehari-hari : GAF 65 : pasien dapat merapikan bekas
makanannya setelah makan
 Fungsi sosial : GAF 65 : pasien mampu bersosialisasi dengan
mengenal nama pasien lain yang di rawat di RSJ Islam Klender.
 Fungsi merawat diri : GAF 68 : pasien merawat diri dengan baik
 65 + 65+ 68 = 66  ( GAF 70-61)
3
GAF satu tahun terakhir 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap,
dissabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

I. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik
Tanpa Gejala Psikotik (F31.1)
 Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : J.45 Pasien memiliki riwayat Asma
 Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Masalah pendidikan
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (asmara)
Masalah kepatuhan minum obat
 Aksis V : GAF saat diperiksa : 70-61 (61)
GAF 1 tahun terakhir : 70-61(65)

II. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi
- Aripriprazole 1x15 mg
- Valproate 1x250 mg
 Nonfarmakoterapi
a. Psikoterapi suportif
- Membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya yaitu mengenai
kekhawatiran, kecemasan, masalah yang dihadapi pasien.

17
- Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang
terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan akibat yang dapat
timbul dari gejala tersebut.
- Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang.
- Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi
masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar,
hubungan antar-manusia dan sebagainya.

b. Psikoterapi reedukatif
- Mengajarkan kembali kepada pasien mengenai kemampuan
mengatasi stress, depresi, dan kecemasan yang mungkin tidak
didapatkan pada saat pasien dalam periode anak/remaja
sehingga pasien diharapkan dapat mengatasi stressor yang
sedang dihadapinya.
- Memberikan terapi perilaku kepada pasien serta terapi keluarga
untuk pasien dan keluarga pasien.

c. Psikoterapi rekonstruktif
Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga
dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang telah
mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak
dapat diatasi oleh pasien.

X. Prognosis

Morbid Prognosis
Onset usia dewasa muda Tidak Baik
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Kelainan organik Tidak Ada Baik
Kepatuhan minum obat Baik Baik

18
Gejala positif Ada Baik
Gejala negatif Ada Buruk
Sosial ekonomi Cukup Baik
Riwayat pekerjaan Masih Bekerja Baik
Status pernikahan Sudah Menikah Baik
Faktor genetik Ada Buruk

 Faktor yang memberikan pengaruh baik :


- Tidak ada kelainan organik
- Usia tua diatas 30 tahun
 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
- Adanya riwayat penyakit keluarga
- Adanya gejala negatif

Kesimpulan prognosis :

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

19
TIMELINE

±30 tahun yang lalu 1995-2006 2015 - 2018 1 bulan – hari H

-Kemungkinan stressor - Kemungkinan stressor - meninggal nya ayah - 1 bulan sebelum


(stressor 1) pasien sudah (stressor 3). pasien pasien, ayah pasien masuk rumah sakit,
ditinggal ibunda memiliki masalah saat meninggal 1,5 tahun pasien sering merasa
meninggal sejak masih pendidikan kedokteran lalu dan pasien merasa suami nya lebih
duduk di bangku gigi yakni dipersulit banyak salah terhadap mementingkan anak
Sekolah Menengah dosen dan beban ayahnya dan Nampak anak dari pernikahan
requirement saat ko murung serta merasa pertama nya
-
asisten di FKG kehilangan yang
-Pasien mulai merasa sehingga butuh 11 mendalam. Masalah
tidak dekat dengan ayah tahun untuk lulus berikutnya
dan didikan keras (pasien angkatan 1995
- Perlakuan tidak adil
ayahnya dan saudara dan lulus tahun 2006)
kakak kakak pasien atas
nya dirumah (stressor 2) sehingga menjadi
hak waris, pasien hanya
pikiran tersendiri bagi
diberikan sebagian kecil
pasien.
harta warisan
dibandingkan dengan
kakak kakak pasien 1
tahun SMRS, pasien
menutup diri dan
merasa dirinya tidak
dianggap oleh
keluarganya.

20
LAMPIRAN

Gambar 2. Foto gambar dan tulisan pasien

21