Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN PENDAHULUAN

EMERGENCY : CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh:
ASRORI ANWAR
NIM. 1601470021

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
2019
1. DEFINISI
a. Menurut Brain Injury Assosiation of America (2005), cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
b. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan
otak (Pierce & Neil. 2006).
c. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Muttaqin 2008)
d. Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis
terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena
hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak. (B.Batticaca, 2008)

2. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang secara
deskripsi dapat dikelompokkan berdasarkan mekanisme, morfologi, dan
beratnya cedera kepala. (IKABI, 2006)
Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompok kan menjadi dua yaitu:

1. Cedera kepala tumpul


Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas,
jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan
decelerasi yang menyebabkan otak bergerak didalam rongga kranial.
2. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.
Berdasarkan morfologi cedera kepala :
Cedera kepala menurut (Tandian, 2011) dapat terjadi diarea tulang
tengkorak yang meliputi :
1. Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit
kepala/scalp terdiri dari lima lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu
skin, connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan
periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit
bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi
robekan pada lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh
darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat
mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.
2. Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi:
a. Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau
stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan
tulang kepala. Fraktur linier dapat terjadi jika gaya langsung yang
bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan
tulang kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk
kedalam rongga intrakranial.
b. Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulang
tengkorak yang menyebabkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala.
Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-
sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa
sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan
terjadinya hematom epidural.
c. Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang memiliki
lebih dari satu fragmen dalam satu area fraktur.
d. Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar
tulang tengkorak, fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada
durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis
kranii berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi fraktur fossa
anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara
anatomi ada perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang
kalfaria. Durameter daerah basis kranii lebih tipis dibandingkan
daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada
tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur
daerah basis dapat menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat
menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan
resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Pada pemeriksaan
klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign (fraktur basis
kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batle’s sign (fraktur basis
kranii fossa media). Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi saraf
kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman
(N.olfactorius), saraf wajah (N.facialis) dan saraf pendengaran
(N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi
pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak
misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak
menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan
telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada
tanda bloody/ otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan tanda-
tanda bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi
terlentang dan kepala miring ke posisi yang sehat.

3. Cedera kepala di area intrakranial


Menurut (Tobing, 2011) yang diklasifikasikan menjadi :
a. Cedera otak fokal yang meliputi :
 Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH)
Epidural hematom (EDH) adalah adanya darah di ruang epidural
yaitu ruang potensial antara tabula interna tulang tengkorak dan
durameter. Epidural hematom dapat menimbulkan penurunan
kesadaran selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit
neurologis berupa hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil
itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara lain sakit kepala,
muntah, kejang dan hemiparesis.
 Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut
Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang
subdural yang terjadi akut (3-6 hari). Perdarahan ini terjadi akibat
robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri.
Prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan
epidural.
 Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang
subdural lebih dari 3 minggu setelah trauma. Subdural hematom
kronik diawali dari SDH akut dengan jumlah darah yang sedikit.
Darah di ruang subdural akan memicu terjadinya inflamasi
sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang bersifat
tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke
dalam clot dan membentuk neomembran pada lapisan dalam
(korteks) dan lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran
tersebut akan di ikuti dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi
fibrinolitik sehingga terjadi proses degradasi bekuan darah
sehingga terakumulasinya cairan hipertonis yang dilapisi membran
semi permeabel. Jika keadaan ini terjadi maka akan menarik likuor
diluar membran masuk kedalam membran sehingga cairan
subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat ditimbulkan
oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan
berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic
attack). Disamping itu dapat terjadi defisit neurologi yang
bervariasi seperti kelemahan motorik dan kejang.
 Perdarahan subarachnoid traumatika (SAH)
Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh
darah kortikal baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu
akibat trauma dapat memasuki ruang subarahnoit dan disebut
sebagai perdarahan subarahnoit (PSA). Luasnya PSA
menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga
menggambarkan buruknya prognosa. PSA yang luas akan memicu
terjadinya vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia
akut dengan manifestasi edema cerebri.
b. Cedera otak difus yang meliputi :
 Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI
Difus axonal injury adalah keadaan dimana serabut subkortikal
yang menghubungkan inti permukaan otak dengan inti profunda
otak (serabut proyeksi), maupun serabut yang menghubungkan
inti-inti dalam satu hemisfer (asosiasi) dan serabut yang
menghbungkan inti-inti permukaan kedua hemisfer (komisura)
mengalami kerusakan. Kerusakan sejenis ini lebih disebabkan
karena gaya rotasi antara inti profunda dengan inti permukaan.
 Kontusio cerebri
Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkim otak yang disebabkan
karena efek gaya akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain yang
menjadi penyebab kontusio cerebri adalah adanya gaya coup dan
countercoup, dimana hal tersebut menunjukkan besarnya gaya
yang sanggup merusak struktur parenkim otak yang terlindung
begitu kuat oleh tulang dan cairan otak. Lokasi kontusio yang
begitu khas adalah kerusakan jaringan parenkim otak yang
berlawanan dengan arah datangnya gaya yang mengenai kepala.
 Edema cerebri
Edema cerebri terjadi karena gangguan vaskuler akibat trauma
kepala. Pada edema cerebri tidak tampak adanya kerusakan
parenkim otak namun terlihat pendorongan hebat pada daerah yang
mengalami edema. Edema otak bilateral lebih disebabkan karena
episode hipoksia yang umumnya dikarenakan adanya renjatan
hipovolemik.
 Iskemia cerebri
Iskemia cerebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak
berkurang atau terhenti. Kejadian iskemia cerebri berlangsung
lama (kronik progresif) dan disebabkan karena penyakit
degeneratif pembuluh darah otak.

Berdasarkan beratnya cedera kepala :


Klasifikasi Cedera Kepala (CK) berdasarkan Skala Koma Glasgow
a. Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I)  GCS 13-15
 Termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri
 Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit
 Pasien mengeluh pusing, sakit kepala
 Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologist.
b. Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II)  GCS 9-12
 Ada pingsan lebih dari 10 menit
 Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad
 Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.
c. Cedera kepala berat  GCS  8
 Gejalanya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat
 Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif
 Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

3. ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO


Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain :
1. Jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan pada saat olah raga.
2. Cedera akibat kekerasan.
3. Kejatuhan benda berat.
4. Trauma benda tumpul.
5. Trauma benda tajam, misalnya tertembak peluru atau tertusuk benda tajam.
Cedera kepala disebabkan oleh :
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Jatuh
3. Trauma benda tumpul
4. Kecelakaan kerja
5. Kecelakaan rumah tangga
6. Kecelakaan olahraga
7. Trauma tembak dan pecahan bom
(Ginsberg, 2007)
4. PATOFISIOLOGI
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada
kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan
benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses
akselarasi-deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat
terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh
adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup.
Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang
disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan
berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas
antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid)
menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.
Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam
tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup). Cedera
sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang
timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan,
edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan
intrakranial dan perubahan neurokimiawi.

5. MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan, (Segun 2008):
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian
sembuh.
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
c. Mual atau dan muntah.
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
e. Perubahan keperibadian diri.
f. Letargik.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas
darah.
b. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
c. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
d. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
e. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun
thorak.
f. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
g. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
h. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial
(Musliha, 2010).

7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik
seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak
(Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin,
aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian
diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan.
Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa
5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan
diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik
(Mansjoer, dkk, 2000)

8. KOMPLIKASI
a. Kejang
Kejang yang terjadi dalam minggu pertama setelah trauma disebut early
seizure, dan yang terjadi setelahnya disebut late seizure. Early seizure
terjadi pada kondisi risiko tinggi, yaitu ada fraktur impresi, hematoma
intrakranial, kontusio di daerah korteks; diberi profilaksis fenitoin dengan
dosis 3x100 mg/hari selama 7-10 hari.
b. Infeksi
Profilaksis antibiotik diberikan bila ada risiko tinggi infeksi, seperti pada
fraktur tulang terbuka, luka luar, fraktur basis kranii. Pemberian profilaksis
antibiotik ini masih kontroversial. Bila ada kecurigaan infeksi meningeal,
diberikan antibiotik dengan dosis meningitis.
c. Demam
Setiap kenaikan suhu harus dicari dan diatasi penyebabnya. Dilakukan
tindakan menurunkan suhu dengan kompres dingin di kepala, ketiak, dan
lipat paha, atau tanpa memakai baju dan perawatan dilakukan dalam
ruangan dengan pendingin. Boleh diberikan tambahan antipiretik dengan
dosis sesuai berat badan.
d. Gastrointestinal
Pada pasien cedera kranio-serebral terutama yang berat sering ditemukan
gastritis erosi dan lesi gastroduodenal lain, 10-14% diantaranya akan
berdarah. Kelainan tukak stres ini merupakan kelainan mukosa akut saluran
cerna bagian atas karena berbagai kelainan patologik atau stresor yang dapat
disebabkan oleh cedera kranioserebal. Umumnya tukak stres terjadi karena
hiperasiditas. Keadaan ini dicegah dengan pemberian antasida 3x1 tablet
peroral atau H2 receptor blockers (simetidin, ranitidin, atau famotidin)
dengan dosis 3x1 ampul IV selama 5 hari.
e. Gelisah
Kegelisahan dapat disebabkan oleh kandung kemih atau usus yang penuh,
patah tulang yang nyeri, atau tekanan intrakranial yang meningkat. Bila ada
retensi urin, dapat dipasang kateter untuk pengosongan kandung kemih. Bila
perlu, dapat diberikan penenang dengan observasi kesadaran lebih ketat.
Obat yang dipilih adalah obat peroral yang tidak menimbulkan depresi
pernapasan.
f. Edema pulmonal
Saat tekanan intrakranial meningkat, tekanan darah sistematik meningkat
untuk mencoba mempertahankan aliran darah keotak, bila keadaan semakin
kritis, denyut nadi menurun dan bahkan frekuensi respirasi berkurang,
tekanan darah semakin meningkat. Peningkatan vasokonstriksi tubuh
secara umum menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru,
perubahan permiabilitas pembuluh darah paru berperan pada proses
berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen dari darah akan
menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut.
g. Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori
merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala
mengalami masalah kesadaran.
(Fransisca, 2008).
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian
Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan, meliputi:
a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi,
penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu,
dan riwayat kesehatan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik head to toe
c. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).
d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional
1) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa).
2) Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat).
3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas).
4) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan
frekuensi).
5) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/
minum, peristaltik, eliminasi).
6) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi).
7) Sistem reproduksi.
8) Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)
9) Pola Makan / cairan.
Gejala: mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda:
muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air
liur keluar,disfagia).
10) Aktifitas / istirahat
Gejala: merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan. Tanda:
perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara
berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan
tonus spatik.
11) Sirkulasi
Gejala: normal atau perubahan tekanan darah. Tanda: perubahan
frekuensi jantung (bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).
12) Integritas ego
Gejala: perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis).
Tanda: cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi
dan impulsive.
13) Eliminasi
Gejala: inkontinensia kandung kemih/usus atau megalami gangguan
fungsi,
14) Neurosensori
Gejala: kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam
penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, fotopobia.
Tanda: perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian
/konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku
dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris),
Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan,
penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah
tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia,
hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat
sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.
15) Nyeri dan kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda
bisaanya sama.
Tanda: wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran
darah ke otak.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.
3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan
tekanan intra kranial.
4. Gangguan mobilitas fisik b/ d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf
motorik.
5. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan
elektrolit meningkat.
7. Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan
menelan.
8. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler,
kerusakan medula oblongata.
INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan perfusi Gangguan perfusi jaringan - Pantau status Mengkaji adanya


jaringan b/ d tidak dapat diatasi setelah neurologis secara kecenderungan pada
oedema cerebri, dilakukan tindakan teratur. tingkat kesadaran dan
meningkatnya keperawatan selama 2x 24 potensial peningkatan TIK
aliran darah ke jam dengan KH : dan bermanfaat dalam
otak. menentukan lokasi,
- Mampu
perluasan dan
mempertahankan tingkat
perkembangan kerusakan
kesadaran
SSP
- Fungsi sensori dan
motorik membaik. Menentukan tingkat
kesadaran

Mengukur kesadaran
secara keseluruhan dan
kemampuan untuk
berespon pada rangsangan
eksternal.
- Evaluasi kemampuan
membuka mata
(spontan, rangsang
Dikatakan sadar bila
nyeri).
pasien mampu meremas
atau melepas tangan
pemeriksa.

- Kaji respon motorik Peningkatan tekanan darah


terhadap perintah yang sistemik yang diikuti
sederhana. dengan penurunan tekanan
darah diastolik merupakan
tanda peningkatan TIK .

Peningkatan ritme dan


- Pantau TTV dan catat
disritmia merupakan tanda
hasilnya.
adanya depresi atau trauma
batang otak pada pasien
yang tidak mempunyai
kelainan jantung
sebelumnya.

Nafas yang tidak teratur


menunjukan adanya
peningkatan TIK

Ungkapan keluarga yang


menyenangkan klien
tampak mempunyai efek
relaksasi pada beberapa
klien koma yang akan
menurunkan TIK

Pembatasan cairan
diperlukan untuk
menurunkan Oedema
cerebral: meminimalkan
- Anjurkan orang
fluktuasi aliran vaskuler,
terdekat untuk
tekanan darah (TD) dan
berbicara dengan klien
TIK
- Kolaborasi pemberian
cairan sesuai indikasi
melalui IV dengan alat
kontrol

Gangguan rasa Rasa nyeri berkurang - Teliti keluhan nyeri, Mengidentifikasi


nyaman nyeri b/ d setelah dilakukan tindakan catat intensitasnya, karakteristik nyeri
peningkatan keperawatan selama 2 x 24 lokasinya dan lamanya. merupakan faktor yang
tekanan intra jam dengan KH : penting untuk menentukan
kranial. terapi yang cocok serta
- pasien mengatakan nyeri
berkurang. mengevaluasi keefektifan
- Pasien menunjukan dari terapi.
skala nyeri pada angka
Pemahaman terhadap
3.
- Catat kemungkinan penyakit yang
- Ekspresi wajah klien
patofisiologi yang mendasarinya membantu
rileks.
khas, misalnya adanya dalam memilih intervensi
infeksi, trauma yang sesuai.
servikal.

Meningkatkan rasa
nyaman dengan
- Berikan kompres menurunkan vasodilatasi.
dingin pada kepala

Perubahan persepsi Fungsi persepsi sensori - Evaluasi secara teratur Fungsi cerebral bagian atas
sensori b/ d kembali normal setelah perubahan orientasi, biasanya terpengaruh lebih
penurunan dilakukan perawatan selama kemampuan berbicara, dahulu oleh adanya
kesadaran, 3x 24 jam dengan KH : alam perasaan, sensori gangguan sirkulasi,
peningkatan dan proses pikir. oksigenasi. Perubahan
tekanan intra - mampu mengenali orang persepsi sensori motorik
kranial. dan lingkungan sekitar. dan kognitif mungkin akan
- Mengakui adanya berkembang dan menetap
perubahan dalam dengan perbaikan respon
kemampuannya. secara bertahap

Semua sistem sensori


dapat terpengaruh dengan
- Kaji kesadaran sensori
adanya perubahan yang
dengan sentuhan,
melibatkan peningkatan
panas/ dingin, benda
atau penurunan sensitivitas
tajam/ tumpul dan
atau kehilangan sensasi
kesadaran terhadap
untuk menerima dan
gerakan.
berespon sesuai dengan
stimuli.

Pasien mungkin
mengalami keterbatasan
perhatian atau pemahaman
selama fase akut dan
penyembuhan. Dengan
tindakan ini akan
- Bicara dengan suara
membantu pasien untuk
yang lembut dan pelan.
memunculkan komunikasi.
Gunakan kalimat
pendek dan sederhana.
Mengurangi kelelahan,
Pertahankan kontak
kejenuhan dan
mata.
memberikan kesempatan
untuk tidur REM
(ketidakadaan tidur REM
ini dapat meningkatkan
gangguan persepsi
sensori).
- Berikan lingkungan
tersetruktur rapi,
Memberikan perasaan
nyaman dan buat
normal tentang perubahan
jadwal untuk klien jika
waktu dan pola tidur.
mungkin dan tinjau
kembali.
Pendekatan antar disiplin
ilmu dapat menciptakan
rencana panatalaksanaan
terintegrasi yang berfokus
pada masalah klien

- Gunakan penerangan
siang atau malam.

- Kolaborasi pada ahli


fisioterapi, terapi
okupasi, terapi wicara
dan terapi kognitif.

Gangguan Pasien dapat melakukan - Periksa kembali Mengidentifikasi


mobilitas fisik b/d mobilitas fisik setelah kemampuan dan kerusakan secara
spastisitas mendapat perawatan dengan keadaan secara fungsional dan
kontraktur, KH : fungsional pada mempengaruhi pilihan
kerusakan saraf kerusakan yang terjadi. intervensi yang akan
- tidak adanya kontraktur,
motorik. dilakukan.
footdrop.
- Ada peningkatan
Penggunaan sepatu tenis
kekuatan dan fungsi
hak tinggi dapat membantu
bagian tubuh yang sakit.
- Mampu - Pertahankan mencegah footdrop,
mendemonstrasikan kesejajaran tubuh penggunaan bantal,
aktivitas yang secara fungsional, gulungan alas tidur dan
memungkinkan seperti bokong, kaki, bantal pasir dapat
dilakukannya tangan. Pantau selama membantu mencegah
penempatan alat atau terjadinya abnormal pada
tanda penekanan dari bokong.
alat tersebut.
Mempertahankan mobilitas
dan fungsi sendi/ posisi
normal ekstrimitas dan
menurunkan terjadinya
vena statis.
- Berikan/ bantu untuk
latihan rentang gerak
Proses penyembuhan yang
lambat seringakli
menyertai trauma kepala
dan pemulihan fisik
merupakan bagian yang
sangat penting.
Keterlibatan pasien dalam
- Bantu pasien dalam
program latihan sangat
program latihan dan
penting untuk
penggunaan alat
meningkatkan kerja sama
mobilisasi. Tingkatkan
atau keberhasilan program.
aktivitas dan partisipasi
dalam merawat diri
sendiri sesuai
kemampuan.
Resiko tinggi Tidak terjadi infeksi setelah - Berikan perawatan Cara pertama untuk
infeksi b/ d dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik, menghindari nosokomial
jaringan trauma, keperawatan selama 3x 24 pertahankan teknik infeksi.
kerusakan kulit jam dengan KH : cuci tangan yang baik.
kepala.
- Bebas tanda- tanda
Deteksi dini
infeksi - Observasi daerah kulit
perkembangan infeksi
- Mencapai penyembuhan yang mengalami
memungkinkan untuk
luka tepat waktu kerusakan, daerah yang
melakukan tindakan
terpasang alat invasi,
dengan segera dan
catat karakteristik
pencegahan terhadap
drainase dan adanya
komplikasi selanjutnya.
inflamasi.

Menurunkan pemajanan
- Batasi pengunjung terhadap pembawa kuman
yang dapat menularkan infeksi.
infeksi atau cegah
pengunjung yang
mengalami infeksi
saluran nafas atas. Terapi profilaktik dapat
digunakan pada pasien
yang mengalami trauma,
- Kolaborasi pemberian
kebocoran LCS atau
atibiotik sesuai
setelah dilakukan
indikasi.
pembedahan untuk
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
nosokomial.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Kaji tanda klinis Deteksi dini dan intervensi
keseimbangan keperawatan selama 3 x 24 dehidrasi atau dapat mencegah
cairan dan jam ganguan keseimbangan kelebihan cairan. kekurangan / kelebihan
elektrolit b/ d cairan dan elektrolit dapat fluktuasi keseimbangan
haluaran urine dan teratasi dengan KH : cairan.
elektrolit
- Menunjukan membran
meningkat. Kehilangan urinarius dapat
mukosa lembab, tanda
menunjukan terjadinya
vital normal haluaran - Catat masukan dan
dehidrasi dan berat jenis
urine adekuat dan bebas haluaran, hitung
urine adalah indikator
oedema. keseimbangan cairan,
hidrasi dan fungsi renal.
ukur berat jenis urine.

Dengan formula kalori


lebih tinggi, tambahan air
diperlukan untuk
- Berikan air tambahan/
mencegah dehidrasi.
bilas selang sesuai
indikasi
Hipokalimia/ fofatemia
dapat terjadi karena
perpindahan intraselluler
selama pemberian makan
- Kolaborasi
awal dan menurunkan
pemeriksaan lab.
fungsi jantung bila tidak
kalium/fosfor serum,
diatasi.
Ht dan albumin serum.
Gangguan Pasien tidak mengalami - Kaji kemampuan Faktor ini menentukan
kebutuhan nutrisi gangguan nutrisi setelah pasien untuk terhadap jenis makanan
b/ d kelemahan otot dilakukan perawatan selama mengunyah dan sehingga pasien harus
untuk menguyah 3 x 24 jam dengan KH : menelan, batuk dan terlindung dari aspirasi.
dan menelan mengatasi sekresi.
- Tidak mengalami
Fungsi bising usus pada
tanda- tanda mal nutrisi
umumnya tetap baik pada
dengan nilai lab. Dalam - Auskultasi bising usus,
kasus cidera kepala. Jadi
rentang normal. catat adanya
bising usus membantu
- Peningkatan berat badan penurunan/ hilangnya
dalam menentukan respon
sesuai tujuan. atau suara hiperaktif.
untuk makan atau
berkembangnya
komplikasi seperti paralitik
ileus.

Menurunkan regurgitasi
dan terjadinya aspirasi.

- Jaga keamanan saat


memberikan makan
pada pasien, seperti
meninggikan kepala
Meningkatkan proses
selama makan atatu
pencernaan dan toleransi
selama pemberian
pasien terhadap nutrisi
makan lewat NGT.
yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama
- Berikan makan dalam pasien saat makan.
porsi kecil dan sering
dengan teratur. Perdarahan subakut/ akut
dapat terjadi dan perlu
intervensi dan metode
alternatif pemberian
makan.

Metode yang efektif untuk


- Kaji feses, cairan
memberikan kebutuhan
lambung, muntah
kalori.
darah.

- Kolaborasi dengan ahli


gizi.

Gangguan pola Tidak terjadi gangguan pola - Pantau frekuensi, Perubahan dapat
nafas b/ d obstruksi nafas setelah dilakukan irama, kedalaman menunjukan komplikasi
trakeobronkial, tindakan keperawatan pernafasan. Catat pulmonal atau
neurovaskuler, selama 2x 24 jam dengan ketidakteraturan menandakan lokasi/
kerusakan medula KH : pernafasan. luasnya keterlibatan otak.
oblongata. Pernafasan lambat, periode
- Memperlihatkan pola
apneu dapat menendakan
nafas normal/ efektif,
perlunya ventilasi mekanis.
bebas sianosis dengan
GDA dalam batas
Untuk memudahkan
normal pasien.
ekspansi paru dan
menjegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas.
- Angkat kepala tempat
tidur sesuai aturan
posisi miring sesuai Mencegah/ menurunkan
indikasi. atelektasis.

Untuk mengidentifikasi
- Anjurkan pasien untuk adanya masalah paru
latihan nafas dalam seperti atelektasis, kongesti
yang efektif jika pasien atau obstruksi jalan nafas
sadar. yang membahayakan
oksigenasi serebral atau
menandakan adanya
- Auskultasi suara nafas.
infeksi paru (umumnya
Perhatikan daerah
merupakan komplikasi
hipoventilasi dan
pada cidera kepala).
adanya suara- suara
tambahan yang tidak
Menentukan kecukupan
normal. (krekels, ronki
oksigen, keseimbangan
dan whiszing).
asam-basa dan kebutuhan
akan terapi.

Mencegah hipoksia, jika


pusat pernafasan tertekan.
Biasanya dengan
mnggunakan ventilator
- Kolaborasi untuk
mekanis
pemeriksaan AGD,
tekanan oksimetri.

- Berikan oksiegen
sesuai indikasi.
DAFTAR PUSTAKA
Brain Injury Association of Michigan, 2005. Traumatic Brain Injury Provider. Training
Manual. Michigan Department Of Community Health.
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga.
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : PT Salemba Medika.
B. Batticaca, Fransisca. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Client Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Cholik Harun Rosjidi, Saiful Nurhidayat. (2007). Asuhan klient Dengan Cedera Kepala.
Jogjakarta : Ardana Media.
Ginsberg, Lionel. (2007). Lecture Notes Neurulogi. Jakarta : Erlangga American College
of Suergeon Commite on Trauma. Cedera kepala. Dalam : Advanced Trauma Life
Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia, Penerjemah. Edisi 7. Komisi
trauma IKABI, 2004 ; 168-193.
David Tandian. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Syaraf. Departemen Bedah Syaraf FKUI-
RSCM. Jakarta : Sagung Seto.
Hanif G Tobing. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Syaraf. Departemen Bedah Syaraf FKUI-
RSCM. Jakarta : Sagung Seto.
Adhim. 2010. Diagnosis dan Penanganan Fraktur Servikal.http/www.fik-unipdu.web.id.
Diakses tanggal 1 Mei 2014.
Dawodu, Segun. 2008. Spinal Cord Injury.http://www.medscape.com. Diakses tanggal 1
Mei 2014.
Devenport, Moira. 2010. Cervical Spine Fracture in Emergency Medicine.
http://www.medscape.com. Diakses tanggal 1 Mei 2014
Eidelson, MD, Stewart G. 2010 . Lumbar Spine
.www.spineuniverse.com/anatomy/lumbar-spine. Diakses tanggal 3 Mei 2014.
Khosama, Herlyani. Diagnosis dan Penatalaksanaan Trauma Medula Spinalis.
http://neurology.multiply.com/journal/item/27. Diakses tanggal 3 Mei 2014.
Malanga, A.Gerrad. 2008. Cervical Spine Sprain/Strain Injuries.
http://www.medscape.com . Diakses tanggal 3 Mei 2014.