Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN STATUS KLINIS

STASE GERIATRI
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA WANA SRAYA

I GUSTI A DWI LAKSMI APRILYANTI .K (1802631037 )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Tanggal Pembuatan Laporan : 16 Oktober 2018


Stase : Geriatri

ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : SK
b. Umur : 78 tahun
c. Alamat : Surabaya
d. J. Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : -
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)

Nyeri pada tungkai bawah bagian lutut kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)


Nyeri pada lutut kanan yang sudah dirasakan sejak beberapa setahun lalu.
Akibat pernah terjatuh dan pernah mendapat perawatan namun tidak
dilanjutkan. Pasien mengeluhkan sakit pada lutut saat kaki diluruskan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta


Pernah jatuh sekitar 20 tahun yang lalu, akibat kecelakaan

d.
Tidak ada riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Kesehatan Keluarga

e. Riwayat Sosial Ekonomi Lingkungan


Pasien sudah tinggal selama 13 tahun di panti tanpa sanak keluarga
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Pemeriksaan Objektif


a. Vital Sign
Pemeriksaan : tanggal 15 Oktober 2018
Absolut Tambahan*
HR : 78 x/menit Saturasi Oksigen : 98 %
RR : 18 x/menit
BP : 120/70 mmHg

Pemeriksaan : tanggal 16 Oktober 2018


Absolut Tambahan*
HR : 64 x/menit Saturasi Oksigen : 97%
RR : x/menit
BP : 120/70 mmHg

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis Wajah tak tampak sehat, tidak terdapat oedema
Inspeksi Dinamis Postur tubuh membungkuk
Pasien kesulitan saat merubah posisi
Palpasi Adanya nyeri tekan pada bagian lutut kanan
Adanya spasme pada otot quadriceps
Auskultasi -

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar 15 Oktober 2018


Pemeriksaan Hasil
Aktif ekstremitas dextra dan sinistra
ROM ROM
Regio Gerakan Nyeri
Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi Full Full -
Ekstensi Full Full -
Abduksi Full Full -
Adduksi Full Full -
Endorotasi Full Full -
Eksorotasi Full Full -
Elbow Fleksi Full Full -
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Ekstensi Full Full -


Wrist Dorso Fleksi Full Full -
Palmar Fleksi Full Full -
Phalanges Fleksi Full Full -
Ekstensi Full Full -
Hip Fleksi Full Full -
Ekstensi Full Full -
Abduksi Full Full -
Adduksi Full Full -
Knee Fleksi 1250 Full Nyeri
Ekstensi 250 Full -
Ankle Dorso Fleksi Full Full -
Plantar Fleksi Full Full -
Pasif ekstremitas dextra dan sinistra
ROM ROM
Regio Gerakan Endfeel Nyeri
Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi Full Full Elastic -
Ekstensi Full Full Elastic -
Abduksi Full Full Elastic -
Adduksi Full Full Elastic -
Endorotasi Full Full Elastic -
Eksorotasi Full Full Elastic -
Elbow Fleksi Full Full Soft -
Ekstensi Full Full Hard -
Wrist Dorso Fleksi Full Full Elastic -
Palmar fleksi Full Full Elastic -
Phalanges Fleksi Full Full Elastic -
Ekstensi Full Full Elastic -
Hip Fleksi Full Full Springy -
Ekstensi Full Full Elastic -
Abduksi Full Full Elastic -
Adduksi Full Full Elastic -
0 0
Knee Fleksi 115 120 Hard Nyeri
Ekstensi 00 00 Firm -
Ankle Dorso Fleksi Full Full Elastic -
Plantar Full Full Elastic -
Isometrik - Pada ekstremitas atas pasien dapat
melawan tahanan yang diberikan
- Pada ekstremitas bawah khususnya pada
knee tidak dapat melawan tahanan yang
diberikan

Test Spesifik

Tes Spesifik Hasil


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

1. Fluctuation Test Terdapat cairan lebih bnayak pada knee dextra


2. Tes Integritas Kulit Warna kulit : mulai menggelap dan kering pada
tungkai bawah
Oedema : -
Sensibilitas : Normal
3. Times Up and Go No. Tanggal Hasil TUGT
Test (TUGT) Pemeriksaan (detik)
1. 26/09/2018 26,5
2. 1/10/2018 19,3
Rata – rata waktu TUG 22,9
Interpretasi Hasil Diperkirakan
jatuh dalam
kurun waktu 6
bulan

4. Pemeriksaan PENILAIAN SKOR


Kemampuan Kontrol BAB 0
Fungsional : Barthel Kontrol BAK 0
Index Perawatan diri 0
Toileting 0
Makan 1
Mobilisasi 1
Berjalan 0
Berpakaian 1
Naik turun 0
tangga
Mandi 1
TOTAL 4
(KETERGANTUNGAN)

Pengukuran
Pengukuran Alat Hasil
Ukur
Nyeri VAS - Nyeri diam : 2/7
- Nyeri tekan : 3/7
- Nyeri gerak : 5/7 (+) saat fleksi
Lingkar midline - Kanan 37 cm
segmen figur 8 - Kiri 35 cm
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis
Kesan Keterangan
Pemeriksaan
- - -
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

V. Algoritma Pemeriksaan

Nyeri pada knee dextra


H0 : Osteoarthritis genu dextra

Adanya nyeri lutut kanan yang sudah


dirasakan beberapa tahun belakangan
Anamnesis

Pernah jatuh sekitar 20 tahun lalu

riwayat sosial : pasien sudah cukup lama tinggal


dipanti lebih dari 6 tahun

Statis:
Vital Sign
Wajah tampak tidak pucat, tidak adanya oedema
 HR: 74x/mnt
Dinamis:
 BP: 120/70 mmHg
- Postur tubuh membungkuk saat berjalan
 SPO2: 98% - Kesulitan ketika menaiki tangga
 RR: 18x/mnt Palpasi:
- Adanya spasme pada otot quadriceps
- Nyeri tekan pada medial dan lateral knee
Auskultasi :
Inspeksi statis dan dinamis - ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan fisik

Aktif : tidak full ROM, ada nyeri


PFGD Pasif : tidak full ROM, tidak ada nyeri
Isometrik: pasien tidak mampu melawan tahanan
maksimal

Pemeriksaan Khusus Fluctuation Test Terdapat cairan berlebih pada knee dextra

Pengukuran Barthel
Index, Times Up and Go
Test (TUGT)

MMT & ROM MMT 4, tidak full ROM

Pemeriksaan Penunjang Lab :-


Rontgen : -

Osteoarthritis genu
Diagnosa
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

DIAGNOSIS
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)

Body structure :
- S75011 struktur sistem respirasi

Body function :
- B28015 nyeri pada ekstremitas bawah
- B7100 mobilitas satu sendi

II.
- D4104 berdiri
- D4154 mempertahankan posisi berdiri
- D4501 berjalan dengan jarak yang jauh

Activity Limitation

III.
- D920 recreation and leisure
- D930 keagamaan dan spiritual

Participation of Restriction

IV. Contextual Factor


a. Personal Factor
b.
pasien termasuk lanjut usia yang menyebabkan penurunan fungsi dan
struktur tubuh.

Environmental Factor

Fasilitator :
- e310+3 : motivasi dari keluarga
Barrier :
- e210.1 : lingkungan sekitar pasien
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Diagnosis Fisioterapi

Adanya nyeri lutut kanan sehingga menyebabkan gangguan aktivitas fungsional


oleh karena osteoarthritis genu dextra

PROGNOSIS
I.
Bonam

Quo ad vitam

II.
Quo
Dubia ad Malam

ad function

III. Quo ad cosmeticam

Dubia ad malam

IV. Quo ad sanam

Dubia ad Bonam

PLANNING
I.
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme otot
- Meningkatkan ROM
- Meningkatkan kekuatan otot
-
Jangka Pendek
II. Jangka Penjang

- Meningkatkan keseimbangan statis dan dinamis


- Pasien mampu melakukan aktivitas fungsional tanpa adanya keluhan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Clinical Reasoning

Faktor Internal Osteoarthritis Faktor Eksternal


- DM genu - Aktivitas fisik/
- Obesitas pekerjaan
- Faktor hormonal

Degenerasi

Kerusakan struktur kartilago

Terjadi erosi pada permukaan


kartilago

Timbulnya osteofit

Jarak kartilago dan permukaan


sendi menurun

Krepitasi

Spasme otot Nyeri

↓ Kekuatan otot ↓ Fleksibilitas otot

Intervensi :
- Massage ↓ Lingkup Gerak
- Joint Sendi
traction
- Latihan
ROM
- Resistance Gangguan Keseimbangan
Exercise
- Otago
Home
Exercise Gangguan ADL
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
a. Intervensi pada tanggal 15 Agustus 2018
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based
Infrared Mengarahkan sinar Jarak 15 cm William E Prentice.
infrared ke knee waktu terapi Therapeutic Modalities
dextra 15 menit for Physical Therapy
Second Edition
Massage Secara effleurage 15 menit Kisner and Colby. 2012.
(stroking ringan) di Theraupetic Exercise
otot quadriceps Foundations and
Technique. 6th ed.
Philadelpia: F. A Davis
Company
Joint Pasien relaks, fleksi intermiten 7- Kisner and Colby. 2012.
distraction knee 25 derajat 10 detik dan Theraupetic Exercise
grade I disangga dengan beberapa detik Foundations and
bantal, terapis istirahat Technique. 6th ed.
melakukan tarikan kemudian Philadelpia: F. A Davis
dari maleous ulangi Company
sebanyak 5
kali siklus
Passive, Melakukan latihan Repetisi 10x Kisner and Colby. 2012.
active- ROM secara pasif, 3 set Theraupetic Exercise
assistive and aktif-assisted dan aktif Foundations and
active ROM di semua regio Technique. 6th ed.
Philadelpia: F. A Davis
Company
Resistance Melakukan tahanan Repetisi 8-12x Kisner and Colby. 2012.
Exercise ketika gerakan fleksi 1 set Theraupetic Exercise
dan ekstensi knee Foundations and
Technique. 6th ed.
Philadelpia: F. A Davis
Company
Otago Home Toe walking, hell to 30 menit per Nancy N, Patel, Schaweta
Exercise stand, one leg stand, hari, 3x Pachpute. 2015. Vol 2(4),
sideways walking, sit seminggu 633-639
to stand

II. Edukasi

Edukasi Evidance Based


- Mengedukasi pasien untuk meminimalisir menaiki Kisner and Colby. 2012.
tangga, duduk di tempat yang terlalu rendah agar tidak Theraupetic Exercise
memberi pembebanan berat ke lutut Foundations and
Technique. 6th ed.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

Philadelpia: F. A Davis
Company)

III. Home Program

Home Program Evidance Based


Kisner and Colby. 2012.
- Quadriceps setting exercise dibantu dengan meletakkan Theraupetic Exercise
gulungan handuk kecil di bawah lutut kemudian pasien Foundations and
diinstruksikan untuk menekan handuk tersebut. Technique. 6th ed.
Philadelpia: F. A Davis
Company)
Nancy N, Patel,
- Otago Home Exercise Schaweta Pachpute.
2015. Vol 2(4), 633-639

EVALUASI
a. Vital Sign
Pemeriksaan : 23 Oktober 2018
Absolut Tambahan*
HR : 78 x/menit Saturasi Oksigen : 98%
RR : 20 x/menit
BP : 120/80 mmHg
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

I. Form Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dengan Barthel Index


II. Dokumentasi