Anda di halaman 1dari 5

Pencegahan atas Perdarahan Ulang

Perdarahan ulang jarang pada perdarahan hipertensif. Saat pasien sampai di dokter, perdarahan aktif biasanya
sudah berhenti. Risiko perdarahan ulang dari AVM dan tumor juga jarang. Tindakan utama yang dilakukan
adalah mengontrol tekanan darah seperti dijelaskan di atas. Pada perdarahan karena aneurisma yang ruptur,
risiko perdarahan ulang lebih tinggi. Pertahankan tekanan darah 10-20 % di atas tingkat normotensif untuk
mencegah vasospasme, namun cukup rendah untuk menekan risiko perdarahan. Beberapa menganjurkan
asam aminokaproat, suatu agen antifibrinolitik. Namun manfaat serta indikasinya tetap belum jelas.

Kasus dengan koagulasi abnormal, risiko perdarahan ulang atau perdarahan yang berlanjut sangat nyata
kecuali bila koagulopati dikoreksi. Pasien dengan kelainan perdarahan lain dikoreksi sesuai dengan
penyakitnya.

Mengurangi Efek Massa

Pengurangan efek massa dapat dilakukan secara medikal maupun bedah. Pasien dengan peninggian TIK dan
atau dengan area yang lebih fokal dari efek massa, usaha nonbedah untuk mengurangi efek massa penting
untuk mencegah iskemia serebral sekunder dan kompresi batang otak yang mengancam jiwa. Tindakan
untuk mengurangi peninggian TIK antara lain: (9)

1. Elevasi kepala higga 30o untuk mengurangi volume vena intrakranial serta memperbaiki drainase vena.
2. Manitol intravena (mula-mula 1,5 g/kg bolus, lalu 0,5 g/kg tiap 4-6 jam untuk mempertahankan
osmolalitas serum 295-310 mOsm/L).
3. Restriksi cairan ringan (67-75% dari pemeliharaan) dengan penambahan bolus cairan koloid bila perlu.
4. Ventrikulostomi dengan pemantauan TIK serta drainase CSS untuk mempertahankan TIK kurang dari 20
mmHg.
5. Intubasi endotrakheal dan hiperventilasi, mempertahankan PCO2 25-30 mmHg.
Pada pasien sadar dengan efek massa regional akibat PIS, peninggian kepala, restriksi cairan, dan manitol
biasanya memadai. Tindakan ini dilakukan untuk memperbaiki tekanan perfusi serebral dan mengurangi
cedera iskemik sekunder. Harus ingat bahwa tekanan perfusi serebral adalah sama dengan tekanan darah
arterial rata-rata dikurangi tekanan intrakranial, hingga tekanan darah sistemik harus dipertahankan pada
tingkat normal, atau lebih disukai sedikit lebih tinggi dari tingkat normal. Diusahakan tekanan perfusi
serebral setidaknya 70 mmHg, bila perlu memakai vasopresor seperti dopamin intravena atau fenilefrin. (9)

Pasien sadar dipantau dengan pemeriksaan neurologis serial, pemantauan TIK jarang diperlukan. Pada pasien
koma yang tidak sekarat (moribund), TIK dipantau secara rutin. Disukai ventrikulostomi karena
memungkinkan mengalirkan CSS, karenanya lebih mudah mengontrol TIK. Perdarahan intraventrikuler
menjadi esensial karena sering terjadi hidrosefalus akibat hilangnya jalur keluar CSS. Lebih disukai
pengaliran CSS dengan ventrikulostomi dibanding hiperventilasi untuk pengontrolan TIK jangka lama.
Pemantauan TIK membantu menilai manfaat tindakan medikal dan membantu memutuskan apakah
intervensi bedah diperlukan. (9)

Pemakaian kortikosteroid untuk mengurangi edema serebral akibat PIS pernah dilaporkan bermanfaat pada
banyak kasus anekdotal. Namun penelitian menunjukkan bahwa deksametason tidak menunjukkan manfaat,
di samping jelas meningkatkan komplikasi (infeksi dan diabetes). Namun digunakan deksametason pada
perdarahan parenkhimal karena tumor yang berdarah dimana CT-scan memperlihatkan edema serebral yang
berat. (9)

Perawatan Umum

Pasien dengan perdarahan intraventrikuler atau kombinasi dengan perdarahan subarakhnoid atau
parenkhimal akibat robeknya aneurisma nimodipin diberikan 60 mg melalui mulut atau NGT setiap 4 jam.
Belum ada bukti pemberian intravena lebih baik. Namun penggunaan pada PIS non-aneurismal belum pasti.
(9)
Antikonvulsan diberikan begitu diagnosis PIS supratentorial ditegakkan, kecuali bila perdarahan terbatas
pada thalamus atau ganglia basal. Secara inisial disukai fenitoin, karena kadar darah terapeutik dapat dicapai
dalam 1 jam dengan pemberian IV, mudah pemberiannya, dan efektif mencegah kejang umum. Pada dewasa,
pembebanan 1 g IV (50 mg/menit) diikuti 300-400 mg IV atau oral perhari. Tekanan darah harus dipantau
selama pembebanan IV karena infus yang terlalu cepat dapat berakibat penurunan tekanan darah mendesak.
Sebagai tambahan, EKG harus dipantau karena fenitoin berkaitan dengan aritmia cardiac termasuk pelebaran
interval PR dan gelombang Q dengan diikuti kolaps vaskuler. Kadar fenitoin dipantau ketat dan dosis
disesuaikan hingga kadar fenitoin serum dalam jangkauan terapeutik (10-20 µg/ml) dan pasien bebas kejang.
(9)

Antikonvulsan lain seperti fenobarbital (60 mg/IV atau oral, dua kali sehari, kadar terapeutik darah 20-40
µg/ml) dan Carbamazepin (200 mg oral, 3-4 kali sehari, kadar terapeutik 4-12 µg/ml). Kejang bisa
bersamaan dengan peninggian dramatik TIK dan tekanan darah sistemik, yang dapat menyebabkan
perdarahan, karenanya harus dicegah. Selain itu hipoksia dan asidosis sering tampak selama aktifitas kejang,
potensial untuk menambah cedera otak sekunder. (9)

Pengelolaan metabolik yang baik diperlukan pada pasien dengan PIS. Status cairan, elektrolit serum, dan
fungsi renal harus ditaksir berulang, terutama pada pasien dengan restriksi cairan, mendapat manitol atau
diuretika lain, atau tidak makan. Nutrisi memadai adalah esensial. (9)

Penggunaan manitol

Pada gangguan neurologis, Diuretic Osmotik (Manitol) merupakan jenis diuretik yang paling banyak
digunakan. Manitol adalah suatu Hiperosmotik Agent yang digunakan dengan segera meningkat. Volume
plasma untuk meningkatkan aliran darah otak dan menghantarkan oksigen (Norma D McNair dalam Black,
Joyce M, 2005). Ini merupakan salah satu alasan manitol sampai saat ini masih digunakan untuk mengobati
klien menurunkan peningkatan tekanan intrakranial. Manitol selalu dipakai untuk terapi edema otak,
khususnya pada kasus dengan Hernisiasi. Manitol masih merupakan obat untuk menurunkan tekanan
intrakranial, tetapi jika hanya digunakan sebagai mana mestinya. Bila tidak semestinya akan menimbulkan
toksisitas dari pemberian manitol, dan hal ini harus dicegah dan dimonitor. (9)(10)

Indikasi dan dosis pada terapi menurunkan tekanan intrakranial.

Terapi penatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan tekanan intrakranial dimulai bilamana tekanan
Intrakranial 20-25 mmHg. Management penatalaksanaan peningkatan tekanan Intrakranial salah satunya
adalah pemberian obat diuretik osmotik (manitol), khususnya pada keadaan patologis edema otak. Tidak
direkomendasikan untuk penatalaksanaan tumor otak. Seperti yang telah dijelaskan di atas, diuretik osmotik
(manitol) menurunkan cairan total tubuh lebih dari kation total tubuh sehingga menurunkan volume cairan
intraseluler.

Dosis : Untuk menurunkan tekanan intrakranial, dosis manitol 0,25 – 1 gram/kgbb diberikan bolus intravena,
atau dosis tersebut diberikan intravena selama lebih dari 10 – 15 menit. Manitol dapat jugadiberikan atau
dicampur dalam larutan Infus 1,5 – 2 gram/kgbb sebagai larutan 15-20% yang diberikan selama 30-60 menit.
Manitol diberikan untuk menghasilkan nilai serum osmolalitas 310 – 320 mOsm/L. Osmolalitas serum sering
kali dipertahankan antara 290 – 310 mOsm. Tekanan Intrakranial harus dimonitor, harus turun dalam waktu
60 - 90 menit, karena efek manitol dimulai setelah 0,5 - 1 jam pemberian. Fungsi ginjal, elektrolit,
osmolalitas serum juga dimonitor selama pasien mendapatkan manitol. Perawat perlu memperhatikan secara
serius, pemberian manitol bila osmolalitas lebih dari 320 mOsm/L. Karena diureis, hipotensi dan dehidrasi
dapat terjadi dengan pemberian manitol dalam jumlah dosis yang banyak. Foley catheter harus dipasang
selama pasien mendapat terapi manitol. Dehidrasi adalah manisfestasi dari peningkatan sodium serum dan
nilai osmolalitas.

Obat Neuroprotektor :

1. Piracetam 1200 mg/kaplet


Indikasi : Kemunduran daya pikir, astenia, gangguan adaptasi, gangguan reaksi psikomotor. Alkoholisme
kronik dan adiksi. Disfungsi serebral sehubungan dengan akibat pasca trauma.

Dosis : Oral sindroma psikoorganik yang berhubungan dengan penuaan, awal 6 kapsul atau 3 kaplet/hari
dalam 2-3 dosis terbagi untuk 6 minggu. Pemeliharaan : 1,2 g/hr. Sindroma pasca trauma, awal 2 kapsul atau
1 kaplet 3x/hari sampai mencapai efek yang diinginkan, lalu 1 kapsul atau ½ kaplet/hari. Inj IM atau IV 1 g
3x/hari.

Pemberian obat : sesudah makan.

Kontra indikasi : Kerusakan ginjal parah, hipersensitif.

Efek samping : Keguguran, mudah marah, sukar tidur, gelisah, gemetar, agitasi, lelah, gangguan GI,
mengantuk.

Mekanisme kerja : piracetam adalah suatu nontropic agent.

Rencana edukasi :

▪ Oleh karena piracetam seluruhnya dieliminasi melalui ginjal, peringatan harus diberikan pada penderita
gangguan fungsi ginjal, oleh karena itu dianjurkan melakukan pemeriksaan fungsi ginjal.
▪ Oleh karena efek piracetam pada agregasi platelet, peringatan harus diberikan pada penderita dengan
gangguan hemostatis atau perdarahan hebat.

2. Injeksi Citicoline
Indikasi : Gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan atau cedera serebral, trauma serebral, operasi otak,
dan infark serebral. Mempercepat rehabilitasi tungkai atas dan bawah pada pasien hemiplegia apopleksi.

Dosis : Gangguan kesadaran karena cedera kepala atau operasi otak 100-500 mg 1-2x/hari secara IV drip
atau injeksi. Gangguan kesadaran karena infark serebral 1000 mg 1x/hari secara injeksi IV. Hemiplegia
apopleksi 1000 mg 1x/hari secara oral atau injeksi IV.

Pemberian obat : berikan pada saat makan atau di antara waktu makan.

Efek samping : hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala, diplopia.

Mekanisme kerja :

▪ Citicoline meningkatkan kerja formatio reticularis dari batang otak, terutama sistem pengaktifan formatio
reticularis ascendens yang berhubungan dengan kesadaran.
▪ Citicoline mengaktifkan sistem pyramidal dan memperbaiki kelumpuhan sistem motoris.
▪ Citicoline menaikkan konsumsi O2 dari otak dan memperbaiki metabolisme otak.

OPERASI (3)
Untuk menentukan pasien mana yang harus di operasi adalah suatu masalah yang sulit. Ada beberapa
pandangan yang dapat dijadikan patokan / pedoman :
• Dari seluruh penderita PISH hanya sedikit kasus yang harus di operasi
• Kriteria memilih pasien untuk operasi harus ketat dan sesuai dengan norma-norma kemanusiaan. Harapan
terhadap hasil tindakan operasi harus terfokus terhadap quality of survival yang dapat diterima oleh pasien,
keluarganya dan masyarakat.

1. Continuous Ventricular Drainage


Continuous ventricular drainage sendiri bukanlah suatu tindakan pengobatan terhadap PIS ; biasanya
dilakukan untuk mengatasi hidrosefalus sekunder dan menurunkan tekanan intrakranial. Drainase ditujukan
pada ventrikel yang tida mengandung gumpalan darah. Pada saat ini telah ada percobaan memasukkan tPA
atau urokinase kedalam ventrikel dan di aspirasi dalam interval waktu tertentu dan menunjukkan hasil yang
lebih baik daripada hanya drainase

2. Burr Hole Aspiration

Burr hole aspiration adalah suatu teknik dalam situasi gawat darurat. Tindakan ini sudah lama ditinggalkan.

3. Kraniotomi
Jarak terdekat antara hematoma dan permukaan korteks biasanya merupakan pedoman yang baik untuk
menentukan tempat kraniotomi. Insisi diatas korteks motoric hendaknya dicegah. Untuk suatu hematoma
yang berada di dekat korteks motorik hendaknya mempertimbangkan approach dari anterior frontal ,
temporal atau parietal. Kaneko dan kawan-kawan 2 menggunakan teknik bedah mikro untuk mengeluarkan
hematoma didaerah insula. Mereka membuat insisi kecil di girus temporalis anterior superior lalu
menampakkan insula. Suzuki dan Takaku1 menggunakan teknik bedah mikro melalui insisi transtemporal /
transsylvian untuk meng approach hematoma di daerah putamen. Dalam 459 kasus intracerebral hemorrhage
; 305 nonsurgikal , 154 surgikal , Kanno dan kawan-kawan, tidak menemukan perbedaan yang bermakna
dalam outcome antara pasien yang di operasi dan pasien yang menerima medikamentosa . The international
surgical trial in intracerebral hemorrhage melakukan pilihan acak terhadap 1033 pasien dalam kurun waktu
72 jam setelah terjadi onset. Rata-rata operasi dilakukan dalam waktu 20 jam setelah onset. Kriteria
keberhasilan didasarkan atas usia, volume hematoma dan skor Skala Koma Glasgow. Tidak ada perbedaan
yang bermakna antara kelompok operatif dan nonoperatif didalam outcome dan mortalitas.

4. Stereotactic Or Endoscopic Aspiration Of Parenchymal Clot


Dalam suatu seri dari 56 pasien dengan perdarahan di daerah gangglia basalis, aspirasi stereotaktik
menunjukkan perbaikan yang jelas dari skor Skala Koma Glasgow, komplikasi lebih sedikit dan mortalitas
lebih rendah dibandingkan dengan sekelompok penderita yang mendapat terapi medikamentosa.

Pengelolaan spontan terutama tergantung keadaan klinis pasien serta etiologi, ukuran serta lokasi perdarahan.
Tak peduli apakah tindakan konservatif atau bedah yang akan dilakukan, penilaian dan tindakan medikal
inisial terhadap pasien adalah sama.

Saat pasien datang atau berkonsultasi, evaluasi dan pengelolaan awal harus dilakukan bersama tanpa
penundaan yang tidak perlu. Pemeriksaan neurologis inisial dapat dilakukan dalam 10 menit, harus
menyeluruh. Informasi ini untuk memastikan prognosis, juga untuk membuat rencana tindakan selanjutnya.
Pemeriksaan neurologis serial harus dilakukan.

Tindakan standar adalah untuk mempertahankan jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi. Hipoksia harus
ditindak segera untuk mencegah cedera serebral sekunder akibat iskemia. Pengamatan ketat dan pengaturan
tekanan darah penting baik pada pasien hipertensif maupun nonhipertensif. Jalur arterial dipasang untuk
pemantauan yang sinambung atas tekanan darah. Setelah PIS, kebanyakan pasien adalah hipertensif. Penting
untuk tidak menurunkan tekanan darah secara berlebihan pada pasien dengan lesi massa intrakranial dan
peninggian TIK, karena secara bersamaan akan menurunkan tekanan perfusi serebral. Awalnya, usaha
dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik sekitar 160 mmHg pada pasien yang sadar dan
sekitar 180 mmHg pada pasien koma, walau nilai ini tidak mutlak dan akan bervariasi tergantung masing-
masing pasien. Pasien dengan hipertensi berat dan tak terkontrol mungkin diperkenankan untuk
mempertahankan tekanan darah sistoliknya di atas 180 mmHg, namun biasanya di bawah 210 mmHg, untuk
mencegah meluasnya perdarahan oleh perdarahan ulang. Pengelolaan awal hipertensinya, lebih disukai
labetalol, suatu antagonis alfa-1, beta-1 dan beta-2 kompetitif. Drip nitrogliserin mungkin perlu untuk kasus
tertentu.

Gas darah arterial diperiksa untuk menilai oksigenasi dan status asam-basa. Bila jalan nafas tidak dapat
dijamin, atau diduga suatu lesi massa intrakranial pada pasien koma atau obtundan, dilakukan intubasi
endotrakheal. Cegah pemakaian agen anestetik yang akan meninggikan TIK seperti oksida nitro. Agen
anestetik aksi pendek lebih disukai. Bila diduga ada peninggian TIK, dilakukan hiperventilasi untuk
mempertahankan PCO2 sekitar 25-30 mmHg, dan setelah kateter Foley terpasang, diberikan mannitol 1,5
g/kg IV. Tindakan ini juga dilakukan pada pasien dengan perburukan neurologis progresif seperti perburukan
hemiparesis, anisokoria progresif, atau penurunan tingkat kesadaran. Dilakukan elektrokardiografi, dan
denyut nadi dipantau.

Darah diambil saat jalur intravena dipasang. Hitung darah lengkap, hitung platelet, elektrolit, nitrogen urea
darah, creatinin serum, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan tes fungsi hati dinilai. Foto polos
dilakukan bila perlu.

Setelah penilaian secara cepat dan stabilisasi pasien, dilakukan CT-scan kepala tanpa kontras. Sekali
diagnosis PIS ditegakkan, pasien dibawa untuk mendapatkan pemeriksaan radiologis lain yang diperlukan,
ke unit perawatan intensif, kamar operasi atau ke bangsal, tergantung status klinis pasien, perluasan dan
lokasi perdarahan, serta etiologi perdarahan. Sasaran awal pengelolaan adalah pencegahan perdarahan ulang
dan mengurangi efek massa, sedang tindakan berikutnya diarahkan pada perawatan medikal umum serta
pencegahan komplikasi.9

Untuk setiap kenaikan 1°C membutuhkan terapi cairan tambahan:

10 % x kebutuhan cairan rutin


Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg dan suhu 38°C untuk koreksi suhu membutuhkan
terapi cairan tambahan:

Menurut Appley & Solomon (1995) yang dapat menyebabkan fraktur adalah sebagai berikut:
Traumatik
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan
, yang dapat berupa pukulan, penghancuran penekukan, penarikan berlebihan. Bila terkena kekuatan
langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunaknya pun juga rusak
Kelelahan atau tekanan berulang-ulang
Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan
benda lain akibat tekanan yang berulang-ulang. Keadaan ini paling banyak
ditemukan pada tibia fibula, terutama pada atlit atau penari.
Kelemahan dan abnormal pada tulang (patologis)
Fraktur dapat terjadi pada tekanan yang normal jika tulang itu lemah atau tulang itu sangat rapuh.

Apabila tulang hidup normal dan mendapat kekerasan yang cukup menyebabkan patah, maka sel-sel tulang
akan mati. Perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah dan kedalam jaringan lunak disekitar tulang
tersebut. Jaringan lunak biasanya juga mengalami kerusakan. Reaksi peradangan hebat timbul setelah
fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mati berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah di tempat
tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk bekuan fibrin
(hematom fraktur) dan berfungsi sebagai jalan untuk melekatnya sel-sel baru. Aktifitas osteoblas segera
terangsang dan membentuk tulang baru imatur yang disebut kalus. Bekuan fibrin di reabsorbsi dan sel-sel
tulang baru secara perlahan lahan mengalami remodeling untuk tulang sejati. Tulang sejati menggantikan
kalus dan secara perlahan mengalami kalsifikasi. Penyembuhan memerlukan beberapa minggu sampai
beberapa bulan. (Corwin 2001).