Contoh Borang Rs

Lampiran1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.
Nomor Anggota : 18071989039832
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran PraktikApoteker
3. Borang Pelaksanaan PraktikApoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimanatan Barat Diterima tanggal : 06 -12- 2018
Melalui PC IAI Kab. Landak ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Pontianak, 18 Juli 1989
3. No.KTA IAI : 18071989039832
4. No.KTP : 6171015807890001
5. Alamat lengkap (sesuai : Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah
KTP) Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat
6. No.Handphone : 085245674141
7. Alamat email : c.jacinta@ymail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) RSUD Landak, Jln. Raya Ngabang-Sanggau Ada, lampirkan
No. 109 Dusun Dengoan Desa Tebedak Kec.
Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat
2)
3)
9. No. STRA : 19890718/STRA-USD/2013/232736 Berlaku s.d: 18/07/2018
10. No. Sertifikat Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Berlaku s.d: 01/08/2018
11. No. Rekomendasi IAI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / ..
12. PC-IAI asal : PC IAI Landak
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) RekapitulasiPerolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Ngabang, 1 Juli 2018

PC IAI KABUPATEN LANDAK Pemohon,
Nely Muharni, S.Farm., Apt. Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.
Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 2

Lampiran2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

No. SIPA/SIKA : 442/3363/SIPA/VII/2016 Tgl. Terbit : 27/07/2016
Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 18071989039832
Tempat Praktik : RSUD LANDAK
Bulan : Juli
Tahun : 2015
No Hari Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik (Σ jam) Tanda Tangan
1 Rabu 1 08.00 – 14.00 7

2 Kamis 2 08.00 – 14.00 7
3 Jumat 3 08.00 – 14.00 7
4 Senin 6 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 7 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 8 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 9 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 10 08.00 – 14.00 7
9 Senin 13 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 14 08.00 – 14.00 7
11 Rabu 15 08.00 – 14.00 7
12 Rabu 22 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 23 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 24 08.00 – 14.00 7
15 Senin 27 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 28 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 29 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 30 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 31 08.00 – 14.00 7
Total Jam Praktik : 133
Mengetahui,
Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindakan
Informed Consent Pasien



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Agustus
Tahun : 2015
1 Senin 3 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 4 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 5 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 6 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 7 08.00 – 14.00 7
6 Senin 10 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 11 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 12 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 13 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 14 08.00 – 14.00 7
11 Selasa 18 08.00 – 14.00 7
12 Rabu 19 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 20 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 21 08.00 – 14.00 7
15 Senin 24 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 25 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 26 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 27 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 28 08.00 – 14.00 7
20 Senin 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : September
Tahun : 2015
1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

2 Rabu 2 08.00 – 14.00 7
3 Kamis 3 08.00 – 14.00 7
4 Jumat 4 08.00 – 14.00 7
5 Senin 7 08.00 – 14.00 7
6 Selasa 8 08.00 – 14.00 7
7 Rabu 9 08.00 – 14.00 7
8 Kamis 10 08.00 – 14.00 7
9 Jumat 11 08.00 – 14.00 7
10 Senin 14 08.00 – 14.00 7
11 Selasa 15 08.00 – 14.00 7
12 Rabu 16 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 17 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 18 08.00 – 14.00 7
15 Senin 21 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 22 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 23 08.00 – 14.00 7
18 Jumat 25 08.00 – 14.00 7
19 Senin 28 08.00 – 14.00 7
20 Selasa 29 08.00 – 14.00 7
21 Rabu 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Oktober
Tahun : 2015
1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

2 Jumat 2 08.00 – 14.00 7
3 Senin 5 08.00 – 14.00 7
4 Selasa 6 08.00 – 14.00 7
5 Rabu 7 08.00 – 14.00 7
6 Kamis 8 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 9 08.00 – 14.00 7
8 Senin 12 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 13 08.00 – 14.00 7
10 Kamis 15 08.00 – 14.00 7
11 Jumat 16 08.00 – 14.00 7
12 Senin 19 08.00 – 14.00 7
13 Selasa 20 08.00 – 14.00 7
14 Rabu 21 08.00 – 14.00 7
15 Kamis 22 08.00 – 14.00 7
16 Jumat 23 08.00 – 14.00 7
17 Senin 26 08.00 – 14.00 7
18 Selasa 27 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 28 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 29 08.00 – 14.00 7
21 Jumat 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : November
Tahun : 2015
1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 3 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 4 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 5 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 6 08.00 – 14.00 7
6 Senin 9 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 10 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 11 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 12 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 13 08.00 – 14.00 7
11 Senin 16 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 17 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 18 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 19 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 20 08.00 – 14.00 7
16 Senin 23 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 24 08.00 – 14.00 7
18 Rabu 25 08.00 – 14.00 7
19 Kamis 26 08.00 – 14.00 7
20 Jumat 27 08.00 – 14.00 7
21 Senin 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Desember
Tahun : 2015
1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

2 Rabu 2 08.00 – 14.00 7
3 Kamis 3 08.00 – 14.00 7
4 Jumat 4 08.00 – 14.00 7
5 Senin 7 08.00 – 14.00 7
6 Selasa 8 08.00 – 14.00 7
7 Rabu 9 08.00 – 14.00 7
8 Kamis 10 08.00 – 14.00 7
9 Jumat 11 08.00 – 14.00 7
10 Senin 14 08.00 – 14.00 7
11 Selasa 15 08.00 – 14.00 7
12 Rabu 16 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 17 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 18 08.00 – 14.00 7
15 Senin 21 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 22 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 23 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 29 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 30 08.00 – 14.00 7
20 Senin 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Januari
Tahun : 2016
1 Senin 4 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 5 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 6 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 7 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 8 08.00 – 14.00 7
6 Senin 11 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 12 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 13 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 14 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 15 08.00 – 14.00 7
11 Senin 18 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 19 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 20 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 21 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 22 08.00 – 14.00 7
16 Senin 25 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 26 08.00 – 14.00 7
18 Rabu 27 08.00 – 14.00 7
19 Kamis 28 08.00 – 14.00 7
20 Jumat 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Februari
Tahun : 2016
1 Senin 1 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 2 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 3 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 4 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 9 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 10 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 11 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 12 08.00 – 14.00 7
9 Senin 15 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 16 08.00 – 14.00 7
11 Rabu 17 08.00 – 14.00 7
12 Kamis 18 08.00 – 14.00 7
13 Jumat 19 08.00 – 14.00 7
14 Senin 22 08.00 – 14.00 7
15 Selasa 23 08.00 – 14.00 7
16 Rabu 24 08.00 – 14.00 7
17 Kamis 25 08.00 – 14.00 7
18 Jumat 26 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Maret
Tahun : 2018
1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

2 Rabu 2 08.00 – 14.00 7
3 Kamis 3 08.00 – 14.00 7
4 Jumat 4 08.00 – 14.00 7
5 Senin 7 08.00 – 14.00 7
6 Selasa 8 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 10 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 11 08.00 – 14.00 7
9 Senin 14 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 15 08.00 – 14.00 7
11 Rabu 16 08.00 – 14.00 7
12 Kamis 17 08.00 – 14.00 7
13 Jumat 18 08.00 – 14.00 7
14 Senin 21 08.00 – 14.00 7
15 Selasa 22 08.00 – 14.00 7
16 Rabu 23 08.00 – 14.00 7
17 Kamis 24 08.00 – 14.00 7
18 Jumat 25 08.00 – 14.00 7
19 Senin 28 08.00 – 14.00 7
20 Selasa 29 08.00 – 14.00 7
21 Rabu 30 08.00 – 14.00 7
22 Kamis 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : April
Tahun : 2016
1 Jumat 1 08.00 – 14.00 7

2 Senin 4 08.00 – 14.00 7
3 Selasa 5 08.00 – 14.00 7
4 Rabu 6 08.00 – 14.00 7
5 Kamis 7 08.00 – 14.00 7
6 Jumat 8 08.00 – 14.00 7
7 Senin 11 08.00 – 14.00 7
8 Selasa 12 08.00 – 14.00 7
9 Rabu 13 08.00 – 14.00 7
10 Kamis 14 08.00 – 14.00 7
11 Jumat 15 08.00 – 14.00 7
12 Senin 18 08.00 – 14.00 7
13 Selasa 19 08.00 – 14.00 7
14 Rabu 20 08.00 – 14.00 7
15 Kamis 21 08.00 – 14.00 7
16 Jumat 22 08.00 – 14.00 7
17 Senin 25 08.00 – 14.00 7
18 Selasa 26 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 27 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 28 08.00 – 14.00 7
21 Jumat 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Mei
Tahun : 2016
1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 3 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 4 08.00 – 14.00 7
4 Jumat 6 08.00 – 14.00 7
5 Senin 9 08.00 – 14.00 7
6 Selasa 10 08.00 – 14.00 7
7 Rabu 11 08.00 – 14.00 7
8 Kamis 12 08.00 – 14.00 7
9 Jumat 13 08.00 – 14.00 7
10 Senin 16 08.00 – 14.00 7
11 Selasa 17 08.00 – 14.00 7
12 Rabu 18 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 19 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 20 08.00 – 14.00 7
15 Senin 23 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 24 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 25 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 26 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 27 08.00 – 14.00 7
20 Senin 30 08.00 – 14.00 7
21 Selasa 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Juni
Tahun : 2016
1 Rabu 1 08.00 – 14.00 7

2 Kamis 2 08.00 – 14.00 7
3 Jumat 3 08.00 – 14.00 7
4 Senin 6 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 7 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 8 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 9 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 10 08.00 – 14.00 7
9 Senin 13 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 14 08.00 – 14.00 7
11 Rabu 15 08.00 – 14.00 7
12 Kamis 16 08.00 – 14.00 7
13 Jumat 17 08.00 – 14.00 7
14 Senin 20 08.00 – 14.00 7
15 Selasa 21 08.00 – 14.00 7
16 Rabu 22 08.00 – 14.00 7
17 Kamis 23 08.00 – 14.00 7
18 Jumat 24 08.00 – 14.00 7
19 Senin 27 08.00 – 14.00 7
20 Selasa 28 08.00 – 14.00 7
21 Rabu 29 08.00 – 14.00 7
22 Kamis 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Juli
Tahun : 2016
1 Jumat 1 08.00 – 14.00 7

2 Senin 4 08.00 – 14.00 7
3 Selasa 5 08.00 – 14.00 7
4 Senin 11 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 12 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 13 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 14 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 15 08.00 – 14.00 7
9 Senin 18 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 19 08.00 – 14.00 7
11 Rabu 20 08.00 – 14.00 7
12 Kamis 21 08.00 – 14.00 7
13 Jumat 22 08.00 – 14.00 7
14 Senin 25 08.00 – 14.00 7
15 Selasa 26 08.00 – 14.00 7
16 Rabu 27 08.00 – 14.00 7
17 Kamis 28 08.00 – 14.00 7
18 Jumat 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Agustus
Tahun : 2016
1 Senin 1 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 2 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 3 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 4 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 5 08.00 – 14.00 7
6 Senin 8 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 9 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 10 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 11 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 12 08.00 – 14.00 7
11 Senin 15 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 16 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 18 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 19 08.00 – 14.00 7
15 Senin 22 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 23 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 24 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 25 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 26 08.00 – 14.00 7
20 Senin 29 08.00 – 14.00 7
21 Selasa 30 08.00 – 14.00 7
22 Rabu 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : September
Tahun : 2016
1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

2 Jumat 2 08.00 – 14.00 7
3 Senin 5 08.00 – 14.00 7
4 Selasa 6 08.00 – 14.00 7
5 Rabu 7 08.00 – 14.00 7
6 Kamis 8 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 9 08.00 – 14.00 7
8 Selasa 13 08.00 – 14.00 7
9 Rabu 14 08.00 – 14.00 7
10 Kamis 15 08.00 – 14.00 7
11 Jumat 16 08.00 – 14.00 7
12 Senin 19 08.00 – 14.00 7
13 Selasa 20 08.00 – 14.00 7
14 Rabu 21 08.00 – 14.00 7
15 Kamis 22 08.00 – 14.00 7
16 Jumat 23 08.00 – 14.00 7
17 Senin 26 08.00 – 14.00 7
18 Selasa 27 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 28 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 29 08.00 – 14.00 7
21 Jumat 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Oktober
Tahun : 2016
1 Senin 3 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 4 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 5 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 6 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 7 08.00 – 14.00 7
6 Senin 10 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 11 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 12 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 13 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 14 08.00 – 14.00 7
11 Senin 17 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 18 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 19 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 20 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 21 08.00 – 14.00 7
16 Senin 24 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 25 08.00 – 14.00 7
18 Rabu 26 08.00 – 14.00 7
19 Kamis 27 08.00 – 14.00 7
20 Jumat 28 08.00 – 14.00 7
21 Senin 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : November
Tahun : 2016
1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

2 Rabu 2 08.00 – 14.00 7
3 Kamis 3 08.00 – 14.00 7
4 Jumat 4 08.00 – 14.00 7
5 Senin 7 08.00 – 14.00 7
6 Selasa 8 08.00 – 14.00 7
7 Rabu 9 08.00 – 14.00 7
8 Kamis 10 08.00 – 14.00 7
9 Jumat 11 08.00 – 14.00 7
10 Senin 14 08.00 – 14.00 7
11 Selasa 15 08.00 – 14.00 7
12 Rabu 16 08.00 – 14.00 7
13 Kamis 17 08.00 – 14.00 7
14 Jumat 18 08.00 – 14.00 7
15 Senin 21 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 22 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 23 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 24 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 25 08.00 – 14.00 7
20 Senin 28 08.00 – 14.00 7
21 Selasa 29 08.00 – 14.00 7
22 Rabu 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Maret
Tahun : 2017
1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

2 Jumat 2 08.00 – 14.00 7
3 Senin 5 08.00 – 14.00 7
4 Selasa 6 08.00 – 14.00 7
5 Rabu 7 08.00 – 14.00 7
6 Kamis 8 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 9 08.00 – 14.00 7
8 Senin 12 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 13 08.00 – 14.00 7
10 Rabu 14 08.00 – 14.00 7
11 Kamis 15 08.00 – 14.00 7
12 Jumat 16 08.00 – 14.00 7
13 Senin 19 08.00 – 14.00 7
14 Selasa 20 08.00 – 14.00 7
15 Rabu 21 08.00 – 14.00 7
16 Kamis 22 08.00 – 14.00 7
17 Jumat 23 08.00 – 14.00 7
18 Senin 26 08.00 – 14.00 7
19 Selasa 27 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 29 08.00 – 14.00 7
21 Jumat 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : April
Tahun : 2017
1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 3 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 4 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 5 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 6 08.00 – 14.00 7
6 Senin 9 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 10 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 11 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 12 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 13 08.00 – 14.00 7
11 Senin 16 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 17 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 18 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 19 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 20 08.00 – 14.00 7
16 Senin 23 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 25 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 26 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 27 08.00 – 14.00 7
20 Senin 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang

No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Mei
Tahun : 2017
1 Rabu 2 08.00 – 14.00 7

2 Kamis 3 08.00 – 14.00 7
3 Jumat 4 08.00 – 14.00 7
4 Senin 7 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 8 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 9 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 10 08.00 – 14.00 7
8 Senin 14 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 15 08.00 – 14.00 7
10 Rabu 16 08.00 – 14.00 7
11 Kamis 17 08.00 – 14.00 7
12 Jumat 18 08.00 – 14.00 7
13 Senin 21 08.00 – 14.00 7
14 Selasa 22 08.00 – 14.00 7
15 Rabu 23 08.00 – 14.00 7
16 Kamis 24 08.00 – 14.00 7
17 Senin 28 08.00 – 14.00 7
18 Selasa 29 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 30 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Juni
Tahun : 2017
1 Senin 4 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 5 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 6 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 7 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 8 08.00 – 14.00 7
6 Senin 11 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 12 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 13 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 14 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 15 08.00 – 14.00 7
11 Senin 18 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 19 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 20 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 21 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 22 08.00 – 14.00 7
16 Sabtu 23 08.00 – 14.00 7
17 Minggu 24 08.00 – 14.00 7
18 Senin 25 08.00 – 14.00 7
19 Selasa 26 08.00 – 14.00 7
20 Rabu 27 08.00 – 14.00 7
21 Kamis 28 08.00 – 14.00 7
22 Jumat 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Juli
Tahun : 2017
1 Senin 4 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 5 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 6 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 7 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 8 08.00 – 14.00 7
6 Senin 11 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 12 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 13 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 14 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 15 08.00 – 14.00 7
11 Senin 18 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 19 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 20 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 21 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 22 08.00 – 14.00 7
16 Senin 25 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 26 08.00 – 14.00 7
18 Rabu 27 08.00 – 14.00 7
19 Kamis 28 08.00 – 14.00 7
20 Jumat 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
1 Rabu 1 08.00 – 14.00 7

2 Kamis 2 08.00 – 14.00 7
3 Jumat 3 08.00 – 14.00 7
4 Senin 6 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 7 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 8 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 9 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 10 08.00 – 14.00 7
9 Senin 13 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 14 08.00 – 14.00 7
11 Rabu 15 08.00 – 14.00 7
12 Kamis 16 08.00 – 14.00 7
13 Senin 20 08.00 – 14.00 7
14 Selasa 21 08.00 – 14.00 7
15 Rabu 22 08.00 – 14.00 7
16 Kamis 23 08.00 – 14.00 7
17 Jumat 24 08.00 – 14.00 7
18 Senin 27 08.00 – 14.00 7
19 Selasa 28 08.00 – 14.00 7
20 Rabu 29 08.00 – 14.00 7
21 Kamis 30 08.00 – 14.00 7
22 Jumat 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : September
Tahun : 2017
1 Senin 3 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 4 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 5 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 6 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 7 08.00 – 14.00 7
6 Senin 10 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 11 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 12 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 13 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 14 08.00 – 14.00 7
11 Senin 17 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 18 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 19 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 20 08.00 – 14.00 7
15 Senin 23 08.00 – 14.00 7
16 Selasa 24 08.00 – 14.00 7
17 Rabu 25 08.00 – 14.00 7
18 Kamis 26 08.00 – 14.00 7
19 Jumat 27 08.00 – 14.00 7
20 Senin 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Oktober
Tahun : 2017
1 Senin 1 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 2 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 3 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 4 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 5 08.00 – 14.00 7
6 Senin 8 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 9 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 10 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 11 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 12 08.00 – 14.00 7
11 Senin 15 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 16 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 17 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 18 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 19 08.00 – 14.00 7
16 Senin 22 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 23 08.00 – 14.00 7
18 Rabu 24 08.00 – 14.00 7
19 Kamis 25 08.00 – 14.00 7
20 Jumat 26 08.00 – 14.00 7
21 Senin 29 08.00 – 14.00 7
22 Selasa 30 08.00 – 14.00 7
23 Rabu 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : November
Tahun : 2017
1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

2 Jumat 2 08.00 – 14.00 7
3 Senin 5 08.00 – 14.00 7
4 Selasa 6 08.00 – 14.00 7
5 Rabu 7 08.00 – 14.00 7
6 Kamis 8 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 9 08.00 – 14.00 7
8 Senin 12 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 13 08.00 – 14.00 7
10 Rabu 14 08.00 – 14.00 7
11 Kamis 15 08.00 – 14.00 7
12 Jumat 16 08.00 – 14.00 7
13 Senin 19 08.00 – 14.00 7
14 Selasa 20 08.00 – 14.00 7
15 Rabu 21 08.00 – 14.00 7
16 Kamis 22 08.00 – 14.00 7
17 Jumat 23 08.00 – 14.00 7
18 Senin 26 08.00 – 14.00 7
19 Selasa 27 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 29 08.00 – 14.00 7
21 Jumat 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Desember
Tahun : 2017
1 Senin 3 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 4 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 5 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 6 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 7 08.00 – 14.00 7
6 Senin 10 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 11 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 12 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 13 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 14 08.00 – 14.00 7
11 Senin 17 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 18 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 19 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 20 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 21 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Januari
Tahun : 2018
1 Rabu 3 08.00 – 14.00 7

2 Kamis 4 08.00 – 14.00 7
3 Jumat 5 08.00 – 14.00 7
4 Senin 8 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 9 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 10 08.00 – 14.00 7
7 Kamis 11 08.00 – 14.00 7
8 Jumat 12 08.00 – 14.00 7
9 Senin 15 08.00 – 14.00 7
10 Selasa 16 08.00 – 14.00 7o
11 Rabu 17 08.00 – 14.00 7
12 Kamis 18 08.00 – 14.00 7
13 Jumat 19 08.00 – 14.00 7
14 Senin 22 08.00 – 14.00 7
15 Selasa 23 08.00 – 14.00 7
16 Rabu 24 08.00 – 14.00 7
17 Kamis 25 08.00 – 14.00 7
18 Jumat 26 08.00 – 14.00 7
19 Senin 29 08.00 – 14.00 7
20 Selasa 30 08.00 – 14.00 7
21 Rabu 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Februari
Tahun : 2018
1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

2 Jumat 2 08.00 – 14.00 7
3 Senin 5 08.00 – 14.00 7
4 Selasa 6 08.00 – 14.00 7
5 Rabu 7 08.00 – 14.00 7
6 Kamis 8 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 9 08.00 – 14.00 7
8 Senin 12 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 13 08.00 – 14.00 7
10 Rabu 14 08.00 – 14.00 7
11 Kamis 15 08.00 – 14.00 7
12 Senin 19 08.00 – 14.00 7
13 Selasa 20 08.00 – 14.00 7
14 Rabu 21 08.00 – 14.00 7
15 Kamis 22 08.00 – 14.00 7
16 Jumat 23 08.00 – 14.00 7
17 Senin 26 08.00 – 14.00 7
18 Selasa 27 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 28 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Maret
Tahun : 2018
1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

2 Jumat 2 08.00 – 14.00 7
3 Senin 5 08.00 – 14.00 7
4 Selasa 6 08.00 – 14.00 7
5 Rabu 7 08.00 – 14.00 7
6 Kamis 8 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 9 08.00 – 14.00 7
8 Senin 12 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 13 08.00 – 14.00 7
10 Rabu 14 08.00 – 14.00 7
11 Kamis 15 08.00 – 14.00 7
12 Jumat 16 08.00 – 14.00 7
13 Senin 19 08.00 – 14.00 7
14 Selasa 20 08.00 – 14.00 7
15 Rabu 21 08.00 – 14.00 7
16 Kamis 22 08.00 – 14.00 7
17 Jumat 23 08.00 – 14.00 7
18 Senin 26 08.00 – 14.00 7
19 Selasa 27 08.00 – 14.00 7
20 Rabu 28 08.00 – 14.00 7
21 Kamis 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : April
Tahun : 2018
1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 3 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 4 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 5 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 6 08.00 – 14.00 7
6 Senin 9 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 10 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 11 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 12 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 13 08.00 – 14.00 7
11 Senin 16 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 17 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 18 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 19 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 20 08.00 – 14.00 7
16 Senin 23 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 24 08.00 – 14.00 7
18 Senin 30 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Mei
Tahun : 2018
1 Rabu 2 08.00 – 14.00 7

2 Kamis 3 08.00 – 14.00 7
3 Jumat 4 08.00 – 14.00 7
4 Senin 7 08.00 – 14.00 7
5 Selasa 8 08.00 – 14.00 7
6 Rabu 9 08.00 – 14.00 7
7 Jumat 11 08.00 – 14.00 7
8 Senin 14 08.00 – 14.00 7
9 Selasa 15 08.00 – 14.00 7
10 Rabu 16 08.00 – 14.00 7
11 Kamis 17 08.00 – 14.00 7
12 Jumat 18 08.00 – 14.00 7
13 Senin 21 08.00 – 14.00 7
14 Selasa 22 08.00 – 14.00 7
15 Rabu 23 08.00 – 14.00 7
16 Kamis 24 08.00 – 14.00 7
17 Jumat 25 08.00 – 14.00 7
18 Senin 28 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 30 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Juni
Tahun : 2018
1 Senin 4 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 5 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 6 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 7 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 8 08.00 – 14.00 7
6 Senin 11 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 12 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 13 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 14 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 15 08.00 – 14.00 7
12 Senin 18 08.00 – 14.00 7
13 Selasa 19 08.00 – 14.00 7
14 Rabu 20 08.00 – 14.00 7
15 Kamis 21 08.00 – 14.00 7
16 Jumat 22 08.00 – 14.00 7
17 Senin 25 08.00 – 14.00 7
18 Selasa 26 08.00 – 14.00 7
19 Rabu 27 08.00 – 14.00 7
20 Kamis 28 08.00 – 14.00 7
21 Jumat 29 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 18071989039832
Bulan : Juli
Tahun : 2018
1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

2 Selasa 3 08.00 – 14.00 7
3 Rabu 4 08.00 – 14.00 7
4 Kamis 5 08.00 – 14.00 7
5 Jumat 6 08.00 – 14.00 7
6 Senin 9 08.00 – 14.00 7
7 Selasa 10 08.00 – 14.00 7
8 Rabu 11 08.00 – 14.00 7
9 Kamis 12 08.00 – 14.00 7
10 Jumat 13 08.00 – 14.00 7
11 Senin 16 08.00 – 14.00 7
12 Selasa 17 08.00 – 14.00 7
13 Rabu 18 08.00 – 14.00 7
14 Kamis 19 08.00 – 14.00 7
15 Jumat 20 08.00 – 14.00 7
16 Senin 23 08.00 – 14.00 7
17 Selasa 24 08.00 – 14.00 7
18 Rabu 25 08.00 – 14.00 7
19 Kamis 26 08.00 – 14.00 7
20 Jumat 27 08.00 – 14.00 7
21 Senin 30 08.00 – 14.00 7
22 Selasa 31 08.00 – 14.00 7
Mengetahui,

Pengurus Cabang
Lampiran3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Anggota IAI : 18071989039832
Tahun : 2015
No Bulan Jumlah Jam
1 Juli 133
2 Agustus 140
3 September 147
4 Oktober 147
5 November 147
6 Desember 140
Total Jam Praktik 854
Mengetahui,

Pengurus Cabang
InformedConsent Pasien.


No. Anggota IAI : 18071989039832
Tahun : 2016
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 140
2 Februari 126
3 Maret 154
4 April 147
5 Mei 147
6 Juni 154
7 Juli 126
8 Agustus 154
9 September 147
10 Oktober 147
11 November 147
12 Desember CUTI
Mengetahui,

Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 18071989039832
Tahun : 2017
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari CUTI
2 Februari CUTI
3 Maret 147
4 April 140
5 Mei 140
6 Juni 154
7 Juli 140
8 Agustus 154
9 September 140
10 Oktober 161
11 November 154
12 Desember 105
Mengetahui,

Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 18071989039832
Tahun : 2018
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 147
2 Februari 133
3 Maret 147
4 April 126
5 Mei 140
6 Juni 147
7 Juli 154
Mengetahui,

Pengurus Cabang

Lampiran4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 15.6574/PP.IAI/VIII/2013
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Pontianak, 18 Juli 1989

Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Desa Hilir Tengah Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan
Barat
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1689/128115018/SD/Apt/13 terbit tanggal 01/08/2013
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19890718/STRA-USD/2013/232736 sampai 18/07/2018
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 442/3363/SIPA/VII/2016 sampai 18/07/2018
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apotek Muji Waras, Jln. Jolotundo
Utama : Apotek Muji Waras
No. 6, Semarang
I
Lainnya : -
RSUD Landak, Jln. Raya Ngabang-
Utama : Apoteker Muda
Sanggau No. 109, Ngabang
II
Lainnya : -
III
Lainnya : -
IV
Lainnya :
V
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah Kec.
2. Alamat Tinggal
Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat PraktikKefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jln. Raya Ngabang-Sanggau No. 109 442/3363/SIPA/VII/2016 20 menit
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 00.00 – 23.59 7 Shift pagi
Selasa 00.00 – 23.59 7 Shift pagi
Rabu 00.00 – 23.59 7 Shift pagi
Kamis 00.00 – 23.59 7 Shift pagi
Jum’at 00.00 – 23.59 7 Shift pagi
Sabtu 00.00 – 23.59 Libur
Minggu 00.00 – 23.59 Libur
TOTAL : 35
Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit (Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi)
Pelaksanaan
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi (Perolehan
Ada/Tidak
SKP-Praktik)
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan Perbekalan
Ada 10
Farmasi secara lengkap dan tepat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa harga, jenis dan
5
jumlah sediaan pada usulan pembelian dalam rangka Pengadaan Ada
Perbekalan Farmasi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa permintaan
Ada 5
perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring
pengelompokkan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai Ada 10
persyaratan penyimpanan obat yang benar dengan lengkap dan tepat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Rekapitulasi daftar usulan
0
perbekalan farmasi dalam rangka Penghapusan Perbekalan Farmasi Tidak
setiap bulan secara lengkap dan tepat
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktek
Ada 10
kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 90

Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit (Pelayanan Farmasi Klinis)
Pelaksanaan
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi (Perolehan
Ada/Tidak
SKP-Praktik)
Bekerjaselama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pemantauan terapi Obat Tidak 0
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Monitoring
Tidak 0
EfekSampingObat (MESO)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pelayanan informasi obat di
Ada 10
instalasi farmasi secara aktif dan pasif
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Evaluasi penggunaan obat Tidak 0
Melakukan visite / ronde Tidak 0
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada dispensing sediaan steril
Tidak 0
dan atau sitostatika
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktek
Ada 10
kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 70
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah /
No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Nomor SK Pengurus Pusat
1. 126.2/SK-SKP/PP.IAI/V/2015 2 PP IAI
2. 0142/IAI-DIY/SK-SKP/VII/2015 20 HISFARSI PD IAI DIY
3. - 10 PD IAI Kalbar
4. 001/PD.IAI/Kalbar/II/2017 6 PD IAI Kalbar
5. 005/PD.IAI/Kalbar/V/2017 20 PD IAI Kalbar
6. 212/SK-SKP/PP.IAI/IV/2017 25 PP IAI
7. 250/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017 25 PP IAI
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 108
No. Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
1. 019/PD.IAI/Kalbar/X/2017 5 PD IAI Kalimantan Barat
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 5
No. Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
1 - -
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN : 0

Lampiran5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

No. Anggota IAI : 18071989039832
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan asuhan kefarmasian untuk pasien rawat inap
2) Melakukan rekonsiliasi obat
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Belajar mandiri (membaca literatur, artikel, dan jurnal)
2) Mengikuti seminar dan workshop farmasi klinis dan rumah sakit
3) Diskusi per group
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengenalkan profesi apoteker pada HUT Pemda Kabupaten Landak
2) Melakukan penyuluhan tentang obat kepada masyarakat
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan penelitian sederhana terkait pelayanan kefarmasian di rumah sakit
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) Melanjutkan pendidikan spesialis farmasi klinis
No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)
1. Kinerja Profesional 40
2. Kinerja Pembelajaran 25
3. Kinerja Pengabdian 25
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 5
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 5

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 28 Juni 2018
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr.Syamsir AL, Sp.A. √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Dsn.Tungkul, Ngabang √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Tidak ada (dokter RS) √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Tdtgn/Paraf dokter : Tidak ada (dokter RS) √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : An. AA √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 10 bulan √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : 10 kg √ Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... √ Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Desa Dengoan Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalbar (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Btk.
12.Nama dagang Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Sediaan
Cefixim syr Cefixim Botol 100 mg/5 ml 50 mg/12 jam 1 100-200 mg/12 jam
Ambroxol drol Ambroxol Botol 15 mg/ml 0,3 ml/8 jam 1 30 mg/8 jam
Paracetamol syr Paracetamol Botol 120 mg/ml 60 mg/8 jam 1 500 mg/8 jam
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

12. Permintaan Cara Pakai Obat Cefixim syr, ambroxol drop dan paracetamol syr digunakan secara per oral
13. Permintaan Aturan Pakai Obat Cefixim syr digunakan rutin selama minimal 5 hari, ambroxol drop digunakan jika
batuk, parasetamol digunakan jika demam
14. Permintaan Cara penyiapan Obat Tidak ada permintaan khusus
15. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

16. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
17. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
18. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
19. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
20. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
21. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
22. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
23. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
24. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
25. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
26. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
27. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
28. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
29. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : An. AA Kelamin - Status : L - Anak
Usia : 10 bulan Tercatat Pertama : Tgl 20 Juni 2018
No. Kartu Asuransi : BPJS (valid) Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Desa Dengoan Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalbar Ras/Suku :
Dayak/Indonesia
Kondisi umum Pasien : Pasien datang pada tanggal 20 Juni 2018 dengan keluhan demam 38,6°C dan kejang 10
menit yang lalu di rumah, kejang sudah 2x hari ini, durasi kejang kurang dari 1 menit
dengan jarak kurang lebih 1 jam. Pasien pernah dirawat pada tanggal 14-15 Juni 2018
karena batuk-pilek, tetapi membaik dan bebas demam oleh sebab itu pasien boleh pulang.
Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
Penyakit umum/spec : Kejang demam kompleks, diagnosa pneumonia
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
20 Juni 2018 Lab RSUD Landak WBC 14,21 5,00-13,50
Pukul 23.30 NEU 11,46 1,00-8,50
LYM 2,10 2,30-14,40
HGB 10,3 12,0-14,0
HCT 31,7 36,0-44,0
MCV 64,4 73,0-89,0
MCH 20,9 24,0-30,0
RDW-SD 33,3 35,0-56,0
MPV 11,8 4,0-10,0
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
21/06/18 Asering inf Dr.Anggia KIPO Cairan parenteral
Ceftriaxon inj Antibiotik
Paracetamol inj Antipiretik
Ambroxol drop Obat batuk
Diazepam inj prn Obat kejang
22/06/18 Asering inf Dr.Syamsir AL, Sp.A. KIPO Cairan parenteral
Metamizole inj Antinyeri

Paracetamol syr Antipiretik
28/06/18 Cefixim syr Dr.Syamsir AL, Sp.A. KIPO Antibiotik
Paracetamol syr Antipiretik
Riwayat Copy Resep :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcnmonitoring, intervensi, rcnhomecare
28/06/18 Kepatuhan minum Tidak ada 1. Antibiotik diminum rutin sesuai aturan (minimal 5 hari
antibiotik atau sampai habis)
2. Pasien tidak demam dan batuk lagi
NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : 28 Juni 2018

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
V. Marjono Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

Lampiran6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 18 Juli 1989
Status : Menikah
Agama : Katolik
Alamat tempat tinggal : Jln. Affandi Rani Komp. BTN Bali Permai Blok H-1 No. 5 Desa Hilir Tengah
Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat
Alamat surat menyurat` : Instalasi Farmasi RSUD Landak, Jln. Raya Ngabang-Sanggau No. 109 Dusun
Dengoan Desa Tebedak Kec. Ngabang Kab. Landak, Kalimantan Barat
Alamat email : c.jacinta@ymail.com
NoTelp/Handphone : 085245674141
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

2011 S1 Farmasi Universitas Tanjungpura, Pontianak
2013 Profesi Universitas Sanata Dharma, Pontianak

Apoteker
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang

didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
2015 Seminar Nasional, Workshop dan
Hospital Visit
“Pharmacist Talk: High Quality

Low Cost”
HISFARSI
PD IAI DIY
Optimalisasi Peran Apoteker
dalam Mendukung Pelayanan
Berbasis Kendali Mutu dan Biaya
di Rumah Sakit
2015 Workshop Direktur, Pokja

Akreditasi dan Staf Klinis: MPO
untuk Apoteker dan Kepala
Komisi Akreditasi
Instalasi Farmasi serta Telusur
Rumah Sakit
Sistem PMKP (Patient Safety) (KARS)
dalam Standar Akreditasi RS
Versi 2012
2016 Seminar dan Workshop:

Kolaborasi Medis, Apoteker dan
Perawat dalam Upaya Deteksi
Dini, Pengobatan dan
PD IAI Kalbar
Pencegahan Penyakit
Kardiovaskular pada Penderita
Diabetes Melitus
2016 Seminar dan Workshop: Bantuan

Hidup Dasar RSUD Landak
2017 Seminar Kesehatan dan

Workshop Nasional
HMF UNTAN
PHARMACOPE 2017
2017 RAKERDA dan Seminar:

Farmakoterapi Osteoartritis PD IAI Kalbar

2017 PIT IAI 2017: Improving an
Accessible and Trusted
PP IAI
Pharmacist
2018 PIT IAI 2018: Trusted Pharmacist

for a Better Quality of Life PP IAI
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi
 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi
2011-2012 Apotek Bintang Tenaga Teknis Kefarmasian
2013-2014 Apotek Muji Waras, Semarang Apoteker Pendamping
2015-sekarang RSUD Landak Apoteker Pendamping

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm.,Apt.
Tempat Praktik : RSUD Landak
Tanggal Pembelajaran : 19-21 April 2018
Topik yang dipelajari :__________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Bagaimana teknik melakukan asuhan kefarmasian secara praktis dan efisien kepada pasien
rawat inap
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Apoteker bertanggung jawab dalam pelayanan farmasi yang berorientasi pada asuhan
kefarmasian yang efektif, efisien dan aman sehingga harus selalu memperkaya diri dengan
pengetahuan serta pedoman pelayanan terkini.
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 2 (dua) hari
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri √
Kepentingan
pelanggan dalam √
layanan
Kemajuan sejawat
√
apoteker
Kemajuan institusi
√
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Belajar mandiri Murah Tidak dapat Membaca materi
bertanya pada
ahlinya
2. Mengikuti seminar Dapat bertanya Mahal Pemaparan

pada ahlinya materi
3. Mengikuti workshop Dapat bertanya Mahal Roleplay

pada ahlinya
4. Diskusi /sharing Dapat bertukar Tidak dapat Tanya jawab

pendapat/masukan bertanya pada
dari sejawat ahlinya
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
1. Peran apoteker dalam Pokja PKPO dan Akreditasi Rumah Sakit, yaitu melaksanakan
asuhan kefarmasian secara menyeluruh sesuai PP 51 Tahun 2019
2. Peran apoteker dalam Program Pencegahan Resistensi Antimikroba, berkolaborasi
dengan tenaga medis dan tenaga kesehatan lain dalam PFT menyusun kebijakan dan
panduan/pedoman penggunaan antibiotik di RS
3. Bagaimana cara melakukan kredensialing terhadap apoteker, yaitu dengan bekerja sama
dengan mitra dari luar organisasi rumah sakit atau dengan membentuk tim khusus
internal rumah sakit
4. Bagaimana melakukan Drug Use Evaluation (DUE)

5. Meningkatkan performa karyawan di RS dengan Lean Managemen, yaitu menerapkan
sistem reward dan punishment
6. Peran apoteker dalam terapi cairan dan elektrolit
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□√ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □√ Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
1. Farmasi mulai menerapkan pengantaran obat kepada pasien rawat inap, dimulai
dengan sistem ODDD (One Day Dose Dispensing) dan secara pasti menjadi UDD (Unit
Dose Dispensing) dengan menjamin mutu dan keamanan obat yang diberikan
2. Rekonsiliasi dilakukan terutama terhadap pasien yang masuk rumah sakit, saat
transfer ruangan, dan saat keluar rumah sakit
3. Apoteker mulai melakukan asuhan kefarmasian pada pasien rawat inap dengan
melakukan SOAP pada catatan pasien terintegrasi
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Dapat melaksanakan peran apoteker sesungguhnya, tidak hanya melayani resep dan
manajemen obat saja, tetapi masuk dalam aplikasi farmasi klinis di rumah sakit
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya
6. Jika TIDAKdanSebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Kompetensi Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut (SKAI) Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !


Contoh Borang Rs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Borang Rs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran1

BORANG LOG BOOK

Nama : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota : 18071989039832

Borang ini berisi :

Mengetahui, Ngabang, 1 Juli 2018

Nely Muharni, S.Farm., Apt. Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Rabu 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 3

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Senin 3 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 4

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 5

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Kamis 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 6

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 7

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 8

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Senin 4 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 9

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Senin 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 10

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Selasa 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 11

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Jumat 1 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 12

No. Sertf Kompetensi : 15.6574/PP.IAI/VIII/2013 Tgl. Terbit : 31/08/2013

Nama Apoteker : Cornelia Yasinta, S.Farm., Apt.

1 Senin 2 08.00 – 14.00 7

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt