FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drs. Kosniadi, M.Si 1 Nama Yudhi P. Sinurat

2 NIP 196312311992031195 2 NIP 199723072018032E31
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina Tk I/ IV b, 1-4-2012 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur II/c, 01-03-2018
4 Jabatan Kepala Bidang Perawatan Medik 4 Jabatan Perawat Pelaksana/Terampil
5 Unit Kerja RS dr Soeyoto 5 Unit Kerja RS dr Soeyoto
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Mengajarkan
Membuat perilaku
media untukhidup bersih dan sehat (ak 0.15/ kgtn) 0.15 0.3 2 Kgtn 100 12 Bulan -
peningkatan perilaku hidup
2 0.5 0.15 5 Kgtn 100 12 Bulan -
bersih dan sehat (ak
3 0.50/kgtn)
Memfasilitasi penggunaan APD untuk mencegah cidera (ak 0.17/ kgtn) 0.170 0.34 2 Kgtn 100 12 Bulan -
4 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisi (ak 0.15/kgtn) 0.15 0.75 5 Kgtn 100 12 Bulan -
5 Memberikan BHD (ak 0.75/kgtn) 0.750 0.75 1 Kgtn 100 12 Bulan -
6 Memlakukan mobilisasi posisi pasien (ak 0.13/kgtn) 0.130 0.39 3 Kgtn 100 12 Bulan -
7 Mempertahankan posisi anatomis pasien (ak 0.15/ kgtn) 0.150 0.45 3 Rencana 100 12 Bulan -
8 Melakukan fiksasi fisik (ak 0.50/kgtn) 0.500 2 4 Kgtn 100 12 Bulan -
9 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat (ak 0.50/kgtn) 0.500 1.5 3 Kgtn 100 12 Bulan -
10 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin (ak 0.18/kgtn) 0.180 0.36 2 Pasien 100 12 Bulan -
11 0 -
Unsur Penunjang
12 0 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 6.99

Jakarta, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Kosniadi, M.Si Yudhi P. Sinurat

NIP: 196312311992031195 NIP: 199723072018032E31
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/Mut NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
u
10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (ak 0.15/ kgtn) 0.3 2 Kgtn 100 12 Bulan - 0.300 2 Kgtn 75 12 Bulan - 251.00 83.67

2 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat (ak 0.50/kgtn) 0.15 5 Kgtn 100 12 Bulan - 2.500 5 Kgtn 80 12 Bulan - 256.00 85.33

3 Memfasilitasi penggunaan APD untuk mencegah cidera (ak 0.17/ kgtn) 0.34 2 Kgtn 100 12 Bulan - 0.340 2 Kgtn 75 12 Bulan - 251.00 83.67

4 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisi (ak 0.15/kgtn) 0.75 5 Kgtn 100 12 Bulan - 0.450 3 Kgtn 100 12 Bulan - 236.00 78.67

5 Memberikan BHD (ak 0.75/kgtn) 0.75 1 Kgtn 100 12 Bulan - 0.750 1 Kgtn 75 12 Bulan - 251.00 83.67

6 Memlakukan mobilisasi posisi pasien (ak 0.13/kgtn) 0.39 3 Kgtn 100 12 Bulan - 0.390 3 Kgtn 80 12 Bulan - 256.00 85.33

7 Mempertahankan posisi anatomis pasien (ak 0.15/ kgtn) 0.45 3 Rencana 100 12 Bulan - 0.300 2 Rencana 80 12 Bulan - 222.67 74.22

8 Melakukan fiksasi fisik (ak 0.50/kgtn) 2 4 Kgtn 100 12 Bulan - 1.500 3 Kgtn 100 12 Bulan - 251.00 83.67

9 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat (ak 0.50/kgtn) 1.5 3 Kgtn 100 12 Bulan - 1.500 3 Kgtn 80 12 Bulan - 256.00 85.33

10 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin (ak 0.18/kgtn) 0.36 2 Pasien 100 12 Bulan - 0.360 2 Pasien 75 12 Bulan - 251.00 83.67

11 0 0 0 0 0 0 0 - 0.000 0 12 0 - #DIV/0! #DIV/0!

Unsur Penunjang

12 0 0 0 100 12 Bulan - 0.000 0 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 6.99 8.390

2 (kreatifitas)
82.72
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jakarta, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Drs. Kosniadi, M.Si

NIP: 196312311992031195
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

83.67 1 83.67 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251

1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 83.67 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 78.67 0 #VALUE! 60 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236
1 83.67 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 74.22 0 #VALUE! 66.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 223
1 83.67 0 #VALUE! 75 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 85.33 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 83.67 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
0 0.00 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.00 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

10
 0.0000 #VALUE! 251 251 251
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 251 251 251
0.0000 #VALUE! 236 236 236
0.0000 #VALUE! 251 251 251
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 222.666667 223 223
0.0000 #VALUE! 251 251 251
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 251 251 251
#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.72 x 60% 49.63

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 421

8. Nilai rata – rata 84.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.20 x 40% 33.68

83.31

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RS dr Soeyoto JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a. Nama Yudhi P. Sinurat

b. NIP 199723072018032E31
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur II/c, 01-03-2018

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana/Terampil

e. Unit Organisasi RS dr Soeyoto

Drs. Kosniadi, M.Si
2.
NIP: 196312311992031195 PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. Kosniadi, M.Si

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 196312311992031195

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I/ IV b, 1-4-2012

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Perawatan Medik

Yudhi P. Sinurat
NIP: 199723072018032E31 e. Unit Organisasi RS dr Soeyoto

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama …………..

b. NIP …………….

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

…………..
NIP: ……………. d. Jabatan/Pekerjaan Kepala RS dr. Soeyoto

e. Unit Organisasi Kementerian Pertahanan

 ANAK LAMPIRAN 1-c
PERKA BKN
NOMOR 1 TAHUN 2013
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PP No. 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : Drs. Kosniadi, Msi
b. NIP : 19631231199203 1 009
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Bidang Perawatan Medik
e. Unit Kerja : RS dr Soeyoto
f. Instansi : Kemhan
2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
a. Nama : Yudhi P. Sinurat
b. NIP : 199723072018032E31
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Pengatur II/c, 01-03-2018
d. Jabatan : Perawat Pelaksana/Terampil
e. Unit Kerja : RS dr Soeyoto
f. Instansi : Kemhan
g. Jangka waktu penilaian : 02 Januari s/d 31 Desember 2019
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas tambahan sebagai:
1) 0
2) 0
b. Jumlah tugas tambahan : 2 , diberikan nilai 1 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2019

Pejabat yang Membuat Keterangan

Kepala Bidang Perawatan Medik
Rumah Sakti dr Soeyoto

Drs. Kosniadi, Msi

NIP: 19631231199203 1 -195
11 TENTANG
KERJA PNS