RUMAH SAKIT UMUM

PERMATA MEDICAL CENTER

Jl. Raya Panyindangan Wetan Telp. 275013 – 275112
INDRAMAYU

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL CENTER INDRAMAYU
NOMOR :

TENTANG

DAFTAR TINDAKAN / PEMERIKSAAN MEDIS

YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
PADA RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL CENTER INDRAMAYU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL CENTER

INDRAMAYU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan

kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Indramayu, perlu adanya penetapan
daftar tindakan yang memerlukan informed consent
pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur RSU
Permata Medical Center Indramayu tentang daftar
tindakan yang memerlukan informed consent pasien
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Indramayu;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5056);

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2004 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintah Daerah;

4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

 2009 tentang Pelayanan Publik;

5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431)

6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;

7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun

2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan;

8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32

Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimum (Lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 150, Tambahan Lembar Negara Nomor 4585);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1691/ Menkes/ Per/ VIII/ 2011 Tahun 1988
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam
Medis;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 290/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;

13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/

Menkes/ SK/ XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/

Menkes/ SK/ II/ 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

15. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 17/

KKI/ IX/ 2006 Tentang Pedoman Penegakan Disiplin
 Profesi Kedokteran;

16. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 18/

KKI/ IX/ 2006 Tentang Pelayanan Praktik Kedokteran
Yang Baik Di Indonesia;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 4

Tahun 2007 Tentang Pokok – Pokok Pengelolahan
Keuangan Daerah di Kabupaten Indramayu

18. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 6

Tahun 2008 Tentang Urusan Pemerintahan
Kabuypaten Indramayu ;

19. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 9

Tahun 2008 tentang Lembaga Teknis Daerah dan
Polisi Pamong Praja Kabupaten Indramayu
sebagaimana telah beberapa kali dirubah terakhir
dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2015
Tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Indramayu Nomor 9 Tahun 2008 tentang
Lembaga Teknis Daerah dan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Indramayu

20. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 1.A Tahun 2012

 tetang Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Permata
Medical Center Indramayu ;

21. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 19.A Tahun

2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Indramayu Nomor 4.A.1 tentang Jenjang Nilai
Pengadaan Barang / Jasa Pada Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Permata Medical
Center Indramayu

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PERMATA MEDICAL

CENTER INDRAMAYU TENTANG DAFTAR TINDAKAN
YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL
CENTER INDRAMAYU

KESATU : Pemberlakuan daftar tindakan yang memerlukan informed

consent pasien pada Rumah Sakit Umum Permata
Medical Center Indramayu adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Pemberlakuan daftar tindakan yang memerlukan informed

consent pasien sebagaimana yang dimaksud pada diktum
KESATU merupakan acuan dan wajib dilaksanakan oleh
seluruh tenaga medis, perawat serta tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan kepada pasien di
seluruh unit pada Rumah Sakit Umum Permata Medical
Center Indramayu.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan

ini dibebankan kepada anggaran Rumah Sakit Umum
Permata Medical Center Indramayu.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : INDRAMAYU
PADA TANGGAL :

Direktur
Rumah Sakit Umum Permata Medical Center Indramayu
 dr.H. Mas’ud Hanafiah

Pembina
NIK. 0001 151105 2606 43