REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

SUPERIOR
INSTITUTO UNIVERSITARIO GRAN COLOMBIA (IUGC)
SAN CRISTOBAL - ESTADO TACHIRA

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERIÍA APLICADO A ESCOLAR

MASCULINO J.V DE 9 AÑOS DE EDAD CON DX MÉDICO DE
FRACTURA ABIERTA DE TIBIA Y PERONE EN EXTREMIDAD INFERIOR
DERECHA, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE
EMERGENCIA PEDIATRICA DEL HOSPITAL “DR PATROCIÑO PEÑUELA
RUIZ” SAN CRISTÓBAL, ESTADO TÁCHIRA

Realizad por:
Morales M. María E
CI: 25.375.208
Ldo: Jefferson Gonzales
Sección: E4TA

San Cristóbal, Noviembre del 2018

 INTRODUCCIÓN
El profesional de enfermería tiene como meta lograr la pronta
recuperación del paciente, a través de cuidados propios de enfermería
basados en las necesidades detectadas, por lo cual el presente trabajo tiene
como finalidad aplicar el proceso de enfermería a paciente masculino de 9
años de edad recluido en el servicio de pediatría quirúrgica del hospital
“Dr. Patrociño Peñuela Ruiz” , San Cristóbal, Estado Táchira con Dx médico
de fractura abierta de tibia y peroné en extremidad inferior derecha
El proceso de enfermería busca en primer lugar la valoración del usuario
por medio de la utilización de un instrumento de recolección de datos y examen
físico para realizar un diagnóstico y plan individualizado, para ejecutar y
evaluar a fin de conocer los logros alcanzados que conllevan al mejoramiento
del estado de salud del paciente.
 CAPITULO I
OBJETIVOS

-OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atención de enfermería a escolar masculino de 9 años
de edad con un Dx médico de fractura abierta de tibia y peroné en extremidad
inferior derecha el cual se encuentra hospitalizado en el área de emergencia
pediátrica del Hospital “Dr. Patrociño Peñuela Ruiz” de San Cristóbal Estado
Táchira

-OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Valorar al escolar mediante la entrevista y examen físico para obtener

así la recolección de datos subjetivos y objetivos.

 Diagnosticar mediante el examen físico las necesidades y problemas a

través de la taxonomía NANDA y realizar la programación de
diagnósticos para la pronta recuperación del usuario.

 Planificar según los problemas detectados, acciones de enfermería

jerarquizándolas según el grado de cada problema.

 Ejecutar las acciones de enfermería que se han planificado, para la

recuperación y bienestar del escolar.

 Evaluar las intervenciones del proceso de enfermería aplicado,

apreciando si las acciones empleadas fueron las adecuadas a cada ne
 CAPITULO II
MARCO TEORICO

2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO:

Sistema óseo, anatomía y funciones:

Sistema Óseo:

Uno de los sistemas más importantes de nuestro cuerpo es el

esquelético, forma la estructura del cuerpo y constituye aproximadamente 1/5
del peso corporal. Está compuesto por 206 huesos y se incluyen cartílagos,
articulaciones y ligamentos. La forma y tamaño de los huesos varías de
acuerdo a su estructura, estos se dividen en:
-Huesos largos: Estos tienen un eje largo y dos externos más grandes un
ejemplo de ellos son los huesos de los brazos (cubito y radio) y las piernas
(fémur).
-Huesos cortos: Estos tienen forma de cubo y un ejemplo de estos son los
huesos de la muñeca (carpos) y los huesos del tobillo (tarsos).
-Huesos planos: Estos son delgados y curvos y un ejemplo de ellos son el
esternón y el cráneo.
-Huesos irregulares: Estos están constituidos por las vertebras, la pelvis y los
omóplatos.
Funciones:
El sistema óseo cumple varias funciones entre las cuales están proteger
algunos órganos vitales como el cerebro, la medula espinal, el corazón y los
pulmones. A su vez nos permite movernos gracias a los músculos que se
encuentran unidos por tendones, almacena grasas y minerales como el calcio
y en la médula de cada hueso se produce la mayoría de células sanguíneas.
2.2 Patología: Fractura abierta de tibia y peroné
Se conoce como fractura a la perdida de la continuidad de la
prominencia ósea o cartilaginosa, siendo así una discontinuidad en los huesos
por consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuya intensidad supere la
elasticidad del hueso. La tibia y el peroné se sitúan a la altura del tobillo,
aunque cada uno de ellos se puede fracturar por separado, normalmente se
produce la fractura de tibia y peroné conjunta, la mayor parte de las fracturas
implican la parte proximal de la tibia (cerca de la rodilla) o distal (cerca
del tobillo). La piel de las zonas del tobillo es muy fina por lo que suele ser
frecuentes las fracturas abiertas, lo que significa que los trozos de hueso roto
desgarran la piel.
Existen cuatro grupos para clasificar los tipos de fracturas de tibia y
peroné que son:
1) Fractura de tobillo: Las fracturas de tobillo pueden ser articulares o
extra articulares. Se recomienda la reducción anatómica de la fractura
y su fijación interna mediante osteosíntesis. La osteosíntesis es una
intervención quirúrgica que consiste en la unión de los fragmentos de
hueso fracturado mediante placas y tornillos de osteosíntesis.
2) Fractura de meseta tibial: Son fracturas articulares por lo que
requieren de una atención especial, es necesario conseguir la
recuperación anatómica de la fractura para procurar mantener la
funcionalidad total de la articulación. Según la clasificación de
Schatzker Las fracturas de meseta tibial se dividen en:
 Fracturas desplazadas del platillo tibial lateral
 Fracturas desplazadas y deprimidas
 Fracturas deprimidas o con hundimiento de la superficie articular
 Fracturas del cóndilo medial
 Fracturas bicondilares
 3) Fractura diafisarias de tibia: Ocurre cuando la tibia se rompe por
encima del tobillo pero por debajo de la rodilla.

4) Fractura de pilón tibial: La tibia se rompe alrededor de la articulación

del tobillo.

2.3 ETIOLOGÍA:

La causa principal por la que una persona puede sufrir una fractura en la
tibia y peroné es debida a un impacto o fuerza directa en la pierna. Las
siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

 Caída desde una altura

 Traumatismo
 Accidentes automovilísticos
 Golpe directo
 Fuerzas repetitivas, como las causadas por correr, pueden ocasionar
fracturas por sobrecarga del pie, el tobillo, la tibia o la cadera

2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los síntomas causados por una fractura de tibia y peroné pueden variar
según la localización y gravedad de la lesión, incluyendo los siguientes:

 Dolor agudo.
 Incapacidad para caminar, soportar peso o mover la pierna.
 Edema
 Hemorragia interna
 En caso de fractura cerrada es posible una deformidad en el lugar de la
rotura.
 Exceso de sensibilidad en la zona, en caso de que la rotura sea cerrada.
 Desgarro cutáneo en el lugar de la fractura, en caso de que la fractura
sea abierta.
  Pérdida de sensibilidad en la pierna y el pie debido a la afectación
nerviosa.
 Cuando se trata de fracturas abiertas, se puede observar un fragmento
de hueso atravesando la piel.

2.5 COMPLICACIONES:

Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte

derivadas del propio accidente, y de otro producto del tratamiento.
Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales
complicaciones:

 Embolia de grasa
 Síndrome compartamental
 Síndrome de aplastamiento
 Lesión del paquete vásculo-nervioso principal
 Daño tendinoso-muscular

Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las
principales complicaciones de las fracturas:

- Infección
- Retardo de consolidación
- Pseudoartrosis
- Consolidación viciosa
- Rigidez articular
- Atrofia ósea de Sudek
- Artrosis secundaria
2.6 PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Para encontrar la causa de los síntomas, se comienza con el historial

médico del paciente y un examen físico, complementado con estudios de
laboratorio. El paciente puede tener que realizar también uno o más de los
exámenes siguientes:

 Rx de tibia y peroné
 Densitometría ósea en algunos casos
 CAPITULO III
PERFIL DEL PACIENTE
 Nombre y apellido: J.V
 Fecha y lugar de nacimiento: 16/02/2009 Colon, Venezuela.
 Edad: 9 años.
 Sexo: Masculino.
 Lugar de residencia: Colon, Táchira, #2-14.
 Dirección actual: Colon.
 Diagnostico Medico: Fractura abierta de tibia y peroné
 Fecha de ingreso: 17/11/2018.
 Antecedentes familiares: Abuelos hipertensos, madre sana
 Antecedentes Personales:
 Alergias: No refiere.
 Patologías: No refiere.
 Cuadro de vacunas: No refiere
 Estado civil: Soltero.
 Religión: Católico.
 Constelación familiar: Hijo único.
 Motivo de ingreso: Dolor intenso y sangrado abundante en la
pierna derecha producto de una caída en moto
 Sueño y descanso: La madre refiere que duerme ocho horas al
día
 Higiene: apropiada.
 Dieta: La madre refiere que come 3 veces al día con sus
respectivas meriendas
 Eliminación vesical: De 4 a 5 veces al día
 Eliminación intestinal: 2 veces al día
 CAPITULO IV
EXAMEN FÍSICO

SISTEMAS

-Neurológico:

 Estado mental: Orientado.

 Comportamiento: Intranquilo y poco colaborador.
 Pupilas: isocoricas normo reactivas a la luz.
 Respuesta verbal: Responde coherentemente a las órdenes verbales.

-Respiratorio:

 Tórax: Simétrico, normo expansible.

 Murmullos vesiculares: Presentes en ambos campos pulmonares y sin
agregados.
 Frecuencia respiratoria: 35 rpm
 Aleteo nasal: Presente.

-Cardiovascular:

 Ruidos cardiacos: Presentes y audibles sin presencia de alteraciones

 Llenado capilar: Menor a 2 segundos.
 Frecuencia cardiaca: 74 ppm
 Tensión arterial: 100/70 mmHg

-Gastrointestinal:

 Labios: Coloración normal.

 Mucosa oral: Húmeda.
 Piezas dentales: Completas
 Úvula: hidratada.
 Apetito: Ausente.
 Dieta: Completa.
 Abdomen: Depresible no doloroso a la palpación
 Sonidos intestinales: presentes y audibles

-Genitourinario:

 Genitales: Normoconfigurados de acuerdo a su sexo y edad

 Eliminación vesical: de 4 a 5 micciones al día.
-Musculo esquelético:

 Capacidad de autocuidado: Dependiente.

 Extremidades superiores: Normales con capacidad de flexión y
extensión, rotación y abducción.
 Extremidades inferiores: Simétricas con dificultad de movimiento en
extremidad inferior derecha relacionada con traumatismo, se observa
sangrado abundante y discontinuidad de la prominencia ósea con
exposición de hueso a la altura de la pantorrilla.

-Tegumentario:

 Piel: Hidratada.
 Color: Morena
 Cabello: Negro, normo implantado, sin presencia de seborrea ni
pediculosis.
 Uñas: Largas y Limpias.
 Temperatura: 36,5ºc
 CAPITULO V
FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre Nombre Presentación Indicaciones Dilución Reacciones

Genérico Comercial Adversas

Antibiótico -250mg
Rocephin, bacteriostático (20ml) Hémesis,
Ceftriaxone Ceftrean, 250 mg, indicado en -500mg Diarrea,
Fortum, 500mg y 1g infecciones de piel y (100ml) Dolor
Acatex partes blandas y -1g abdominal y
infecciones (100ml) Anorexia
intraabdominales

Analgésico
antinflamatorio Hipotensión,
100mg/5ml indicado en dolores 100ml Nauseas,
Ketoprofeno Profenid 100mg/2ml crónicos asociados (lento) dolor
(IM) con traumatismos, abdominal y
inflamaciones y post Vómitos
quirúrgicos

Metamizol Bral Antipirético 20ml Erupciones

Sódico Dipirona 1g/2ml Analgésico (lento) Nauseas
Novalcina Disnea
 CAPÍTULO VI
JERARQUIZACIÓN DE NECESIDAES Y PROBLEMAS- DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA

Necesidad Problema
Fisiológica Dolor
Fisiológica Integridad Cutánea
Fisiológica Inmovilidad física

-Diagnósticos de enfermería:
1) Dolor agudo R/C agente físico (traumatismo en extremidad inferior derecha)
M/P expresión verbal “me duele demasiado mi pierna”

2) Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P

limitación en la amplitud de movimientos

3) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

4) Disposición para mejorar los conocimientos sobre la fractura de tibia y

peroné y sus posteriores cuidados E/P Interés en el aprendizaje
 DOLOR AGUDO R/C AGENTE FÍSICO (TRAUMATISMO EN EXTREMIDAD INFERIOR
DERECHA) M/P EXPRESIÓN VERBAL “ME DUELE DEMASIADO MI PIERNA”

Noc Nic ACCIONES DE EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERÍA
Control del -Colocar al escolar en
dolor una posición fowler C
elevando la cabecera a
R/H:
45 º.
Disminuye
Nivel de dolor -Valorar las
características del dolor
F/R: Se
según la escala de Alicia
Alivio del dolor (intensidad, localización C mantiene
y frecuencia).
I/E:
-Explorar junto con el
escolar los factores que Adecuadas
alivian el dolor en cada C
Manejo del turno

dolor - Estimular la relajación

física y el sueño-
descanso

-Administrar tratamiento
Alivio del dolor según orden medica C
María Morales
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DISCONTINUIDAD ÓSEA E/P
LIMITACIÓN EN LA AMPLITUD DE MOVIMIENTOS

NOC NIC ACCIONES DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

Movilidad -Orientar al escolar y a sus

física Movilidad padres respecto al uso de un C R/H:
dispositivo de ayuda como silla Disminuye
de rueda o muletas al momento
de deambular. F/R: Se
mantiene
Terapia de - Orientar al escolar y a los
ejercicio de padres a realizar sus C I/E:
ambulación actividades de la vida cotidiana Adecuadas
ajustadas a su nivel de
capacidad

Terapia de - Incentivar al escolar a

ejercicio desarrollar un programa de C
ejercicios adaptado a sus
necesidades durante el turno

- Fomentar en el escolar la
Terapia de realización de ejercicios pasivos
ejercicio en la extremidad afectada. C
articular

María Morales
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C
INMOVILIZACIÓN FÍSICA

NOC NIC ACCIONES DE ENFERMERÍA

-Cambiar de posición cada 4 horas

- Evitar ropa de cama con textura
Integridad Cutánea Cuidados del áspera
(Control del riesgo) paciente - Evitar dejar arrugas al momento de
encamado tender la cama
-Vigilar el estado de la piel

Manejo de las -Proporcionar masajes hidratantes o

presiones postulares
- Aplicar cremas y/o pomadas

María Morales
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LA FRACTURA DE TIBIA
Y PERONÉ Y SUS POSTERIORES CUIDADOS E/P INTERÉS EN EL APRENDIZAJE

NOC NIC ACCIONES DE EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERÍA

-Adaptar la información
al estilo de vida del C R/H: Disminuye
Reconocimiento: Facilitar el escolar y sus padres
Fomento de la aprendizaje F/R: Se mantiene
salud -Suministrar la
información de manera C I/E: Adecuadas
clara y comprensible

-Resaltar las pautas C

importantes

-Aclarar todas las

incógnitas del escolar y C
sus padres
María Morales
 CAPITULO VII
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Fecha: 19/11/2018

Turno: 7/1

Hora: 11:00 am

Escolar masculino de 9 años de edad quien ingresa al área de

emergencia pediátrica del hospital “Doctor Patrociño Peñuela Ruiz” por
presentar dolor fuerte e intenso y sangrado abundante a la altura de
extremidad inferior derecha relacionada con traumatismo, es valorado por el
residente de guardia quien indica ampolla de 100mg/1ml de Ketoprofeno vía
endovenosa STAT, rayos x de pierna derecha y hematología completa. A la
valoración física se encuentra consiente en persona tiempo y espacio aunque
un poco intranquilo y ansioso, refiere dolor de fuerte intensidad a nivel de la
extremidad inferior derecha, cráneo normo cefálico , cabello normo
implantado, cejas pobladas , parpados simétricos pupilas isocoricas normo
reactivas a la luz, tórax simétrico normo expansible con presencia de
murmullos respiratorios bronquial vesicular y bronquio vesicular audibles sin
agregados en ambos campos pulmonares y frecuencia respiratoria de 35rpm,
focos cardiacos aórtico pulmonar tricúspide y mitral audibles sin soplos con
una frecuencia cardiaca de 107px1 y llenado capilar menor a 3 segundos,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación , evacuaciones solidas
de color marrón y olor normal con frecuencia de dos veces al día, genitales de
aspecto y configuración de acuerdo al sexo y edad, mixiones con una
frecuencia de 4 a 5 veces al día, extremidades superiores simétricas no
dolorosas con movimientos de flexión, aducción y rotación, extremidades
inferiores simétricas con dificultad de movimiento en extremidad inferior
derecha relacionada con traumatismo se observa sangrado abundante y
discontinuidad de la prominencia ósea con exposición de hueso y rasgadura
de piel a la altura de la pantorrilla, piel morena hidratada con presencia de
petequias, se cateteriza vía periférica con jelco # 24 en extremidad superior
derecha, se administra tratamiento STAT y se espera resultado de rayos x y
hematología completa para su ingreso quedando bajo cuidado del personal de
guardia. María Morales (IUGC).
 CAPITULO VIII
CONCLUSIÓN

El proceso de atención de enfermería realizado al paciente J.V se

elaboró con la recolección de datos proporcionados durante la entrevista y
examen físico, la planificación de las actividades ejecutadas se basaron en las
necesidades detectadas en el paciente y se evaluaron con resultados positivos
al lograr los objetivos planteados.
 CAPITULO IX
RECOMENDACIONES

 Realizar visita médica periódica al traumatólogo

 Crear un ambiente agradable que permita el descanso
 Realizar una cita médica con el fisioterapeuta para facilitar
recuperación post quirúrgica
 Estimular las relaciones familiares con apoyo emocional