UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN

DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO

Format Survei Sanitasi dan Air Minum

Hari : Senin

Tanggal : 28 Mei – 09 Juni 2018

Alamat Dusun : Tlocor RT 15

Jumlah Keterangan
Nama Kepala
No. Anggota Alasan
Rumah Tangga Positif (+) Negatif (-)
Keluarga
- Bersih, Tidak Berlumut, dan
Tidak Berbau
1. M. Solikin 5 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
2. H. Mahfud 3 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
3. Sueb 2 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
4. Eko 4 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
5. Yudi Purnomo 3 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
6. Surono 4 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
7. Tiono 5 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
8. Solikan 4 √
- Air Minum tidak layak

9. Rojikin 4 √ - Bersih, Tidak Berlumut, dan

 UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN
DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO

Tidak Berbau
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
10. Syaifudin 6 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
11. Sutrisno 4 √
- Air Minum tidak layak

- Saluran pembuangan kotor

12. Yuliana 4 √ - Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
13. Suudi 4 √
- Air Minum tidak layak

- Bersih, Tidak Berlumut, dan

Tidak Berbau
14. Miseri 3 √
- Air Minum tidak layak

- Tanpa WC
15. Abdul Wajid - Air Minum tidak layak

16. Jaeni 2
- Kamar Mandi Luar
17. Riris 5 - Air Minum tidak layak

- Air terlalu kuning dan kumuh

18. Nur Halima 4 √ - Air Minum tidak layak

Peni
19. 1 √ -
(Mengontrak)
Sunarseh
20. 2 √ -
Irah
21. 1 √ -
Ngatino
22. 2 √ -
- Kamar mandi licin
23. Ahmad 3 √ - Air Minum tidak layak
 UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN
DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO

- Berlumut, sarang laba-laba,

24. Pei 4 √ dan kotor
- Air Minum tidak layak
- Tidak punya kamar mandi
25. Niti 1 √ dan kotor
- Air Minum tidak layak
- Kamar mandi kotor
26. Ida 3 √ - Air Minum tidak layak

Jumadi
27. 5 √ -
- Bak mandi kotor, sarang
Heru laba-laba, dan tidak ada
28. 4 √
Evi ventilasi
- Air Minum tidak layak
- Bersih, Tidak Berlumut, dan
29. H. Ali Mas Ad 4 √ Tidak Berbau
- Air Minum tidak layak
Joyo Wagiran
30. 3 -
- Bersih, Tidak Berlumut, dan
31. Ruksin 3 √ Tidak Berbau
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
32. Sugiarto 4 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
33. Fathor 6 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
34. Rianto 4 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
35. Nur Kholis 4 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
36. Muhadi 4 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
37. Slamet 4 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
- Air berwarna kuning sekali,
38. Mariono 2 √ kotor, dan berlumut
- Air Minum tidak layak
 UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN
DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO

Format Survei Sanitasi dan Air Minum

Hari : Senin

Tanggal : 28 Mei – 09 Juni 2018

Alamat Dusun : Tlocor RT 16

Jumlah Keterangan
Nama Kepala
No. Anggota Alasan
Rumah Tangga Positif (+) Negatif (-)
Keluarga
- Air berwarna kuning sekali,
kotor, dan berlumut
1. Andik 3 √
- Air Minum tidak layak
(membeli)
- Air bersih keruh, Tidak
Berlumut, dan tidak ada wc
2. Suwarno 4 √
- Air Minum tidak layak
(membeli galon)
- Air bersih keruh, Tidak
3. Bambang 5 √ Berlumut, dan lembab
- Air Minum tidak layak
- Air bersih keruh, Tidak
4. Misnawar 4 √ Berlumut, dan lembab
- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
5. Yati 1 √ berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
6. Suwadi 3 √ berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
7. Agus Sunarno 4 √ berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
8. Suayen 3 √ berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
9. Budiono 4 √ berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
10. Rusmiadi 4 berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
11. Imam Santoso 4 √ - Air tidak terlalu kuning, tidak
 UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN
DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO

berlumut dan berbau

- Air Minum tidak layak
- Air tidak terlalu kuning, tidak
12. Wiyono 4 √ berlumut dan berbau
- Air Minum tidak layak
- Berlumut dan sarang laba-
Arifin
13. 3 √ laba
- Air Minum tidak layak
- Berlumut dan sarang laba-
14. Rendy 2 √ laba
- Air Minum tidak layak
- Berlumut dan sarang laba-
15. H. Manan 1 √ laba
- Air Minum tidak layak
- Berlumut
16. Bu In √
- Air Minum tidak layak
- Berlumut dan licin
17. Mufid Efendi 3 √
- Air Minum tidak layak
- Tidak punya wc, berlumut
18. Sugeng 3 √
- Air Minum tidak layak
Sudianto
19. 5 √ -
- Tidak ada wc, berlumut
20. Dinorandika 2 √
- Air Minum tidak layak
Rudianto
21. 4 -
- Berlumut, kotor, berbau, dan
4
22. Harianto √ saluran air tersumbat
- Air Minum tidak layak
Marnias - Tidak ada wc, berlumut
23. 3 √
- Air Minum tidak layak
- Tidak ada wc, kamar mandi
24. Eko Wahyudi Suyono 6 √ berselambu, tanpa dinding
- Air Minum tidak layak
- Tidak ada wc, dinding tidak
25. Ponidi 6 √ penuh
- Air Minum tidak layak
- Tidak ada wc dan kamar
26. Paini 1
mandi (ikut anak)
- Tidak ada wc, kamar mandi
27. Supriadi 4 √ berselambu
- Air Minum tidak layak
28. Ahmad rofi’i 3 √ - Air keruh,tidak berbau, dan
 UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN
DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO

ada wc
- Air Minum tidak layak
- Air keruh bersih, ada wc
29. Sumijan 3 √
- Air Minum tidak layak
- Air keruh bersih, ada wc
30. Yunita 3 √
- Air Minum tidak layak
Mustakim
31. 4 √ -
- Air terlalu kuning, berlumut,
Mukani
32. 5 √ kumuh
- Air Minum tidak layak
Baidowi
33. 3 √ -
- Air kkeruh sekali dan
34. Baharudin 6 √ berlumt
- Air Minum tidak layak
- Air keruh
35. Supadi 2 √
- Air Minum tidak layak
- Tidak punya kamar mandi
36. Jarmi 4 menggunakan wc umum
- Air Minum tidak layak
- Tidak ada wc, bersih , dan
37. Nuri 3 √ tidak berlumut
- Air Minum tidak layak
- Dinding tidak penuh, bersih,
tidak ada wc dan tidak
38. Sa’at 4 √
berlumut
- Air Minum tidak layak
- Dinding tidak penuh, bersih,
tidak ada wc dan tidak
39. Paiso 4 √
berlumut
- Air Minum tidak layak
- Terbuka, tidak ada bak mandi
40. Sami 4 √
- Air Minum tidak layak
- Saluran air tersumbat
41. Sumaina 3 √
- Air Minum tidak layak
- Dinding tidak penuh, bersih,
tidak ada wc dan tidak
42. Syamsi 4 √
berlumut
- Air Minum tidak layak
- Dinding tidak penuh, bersih,
tidak ada wc dan tidak
43. Qomar 2 √
berlumut
- Air Minum tidak layak
 UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
KELOMPOK KERJA MAHASISWA KKN
DUSUN TLOCOR, DESA KEDUNGPANDAN, KEC. JABON, KAB. SIDOARJO