SURAT PERMOHONAN

Denpasar, 1 Oktober 2018

Lampiran :1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Pendaftaran CPNS Yth. Bapak Gubernur Bali
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Bali.
di-
Denpasar

Dengan hormat,
Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Bali Nomor 810/
8914 /BKD tanggal 26 September 2018 tentang Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018, Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama : ANAK AGUNG AYU SINTYA DEVI MAHARANI
Tempat, Tgl. Lahir : JEHEM KELOD, 8 MARET 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Alamat : BANJAR JEHEM KELOD, DESA JEHEM,
KECAMATAN TEMBUKU, KABUPATEN BANGLI
Nomor HP/Telp. : 085656372180
Alamat e-mail : aaasintyadevim@gmail.com

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya mengikuti seleksi CPNS

Pemerintah di lingkungan Provinsi Bali Tahun 2018 dengan formasi jabatan yang
dipilih adalah jabatan Perawat Terampil di UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Bali
Mandara.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan

a. Pas Photo benwarna terbaru latar merah
b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan
c. Ijazah beserta transkrip nilai
d. Berkas pendukung lainnya
Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya dapat
dipertimbangkan tenma kasih,
Hormat saya,

Materai Rp. 6000

(Anak Agung Ayu Sintya Devi Maharani)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANAK AGUNG AYU SINTYA DEVI MAHARANI
Tempat, Tgl. Lahir : JEHEM KELOD, 8 MARET 1997
NIK : 5106034803970002
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Jabatan Yang dilamar : PERAWAT TERAMPIL DI UPT. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BALI MANDARA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : HINDU
Alamat : BANJAR JEHEM KELOD, DESA JEHEM,
KECAMATAN TEMBUKU, KABUPATEN BANGLI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai /BUMD/BUMN dan Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani.
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
aditif Iainnya.
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan
Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018.

Denpasar, 1 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

TTD materai 6000

(ANAK AGUNG AYU SINTYA DEVI MAHARANI)