I.E.

“MODESTO MOLINA” N° 43005

“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

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EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

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EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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TACNA – PERÚ

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NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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TACNA – PERÚ

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NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019
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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019
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NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA SOLICITANTE: EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMA EL/LA RESPONSABLE DE LA DISTRIBUCIÓN:
 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

DOCENTE SOLICITANTE: __________________________________________________________________________________________________

NIVEL _________________________________________________GRADO: _______ /ÁREA: __________________________________________
RESPONSABLE DE LA ENTREGA: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

N° CÓDIGO DENOMINACIÓN MARCA CANTIDAD ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
“MANTENGAMOS EL FUEGO SAGRADO DEL AMOR A LA PATRIA INMORTAL…”
Primaria: C.M. Nº 0306928 - Secundaria: C.M. N° 1126952
TACNA – PERÚ

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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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FECHA: Tacna, ____ de ________ del 2019

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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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 I.E. “MODESTO MOLINA” N° 43005
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