1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN

PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data

a. Identitas klien
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kembang Jeruk 2-44 Rt 02/08, Tlogosari RT/RW :
02/08 Tlogosari Kulon Pedurungan Kota Semarang.
Suku /bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SLTA
Ruang rawat : Ruang 12
Rekam Medik : 00 02 24 25
Tanggal masuk : 28 September 2018
Tanggal pengkajian: 9 Oktober 2018
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Alamat : Kembang Jeruk 2-44 RT02/08 Tlogosari, TL-Kota Semarang
Hubungan : Kakak
Telpon/Hp : 085727382110
c. Alasan Masuk
Keluarga pasien mengatakan pasien kurang lebih 3 bulan bingung, bicara
sendiri, marah-marah, susah tidur, tidak minum obat kurang lebih setengah
bulan karena habis dan pasien tidak mau diajak control.
d. Faktor Presipitasi dan Predisposisi
Faktor presipitasinya yaitu pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena
klien tidak mau control. Faktor predisposisinya klien mengatakan pernah
mempunyai permasalahan dengan istrinya sehingga klien bercerai, klien juga
pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu pada tahun 2015,.
 2

e. Pengkajian Fisik
Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,5 C
P : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
Tidak ada masalah fisik
f. Pengkajian Psikososial
1) Genogram
Klien tinggal bersama dengan keluarga kakaknya, klien sudah berkeluarga
namun klien bercerai dengan istrinya dan anaknya sehingga tidak tinggal
satu rumah, di keluarga klien tidak ada keluarga yang mengalami gangguan
jiwa seperti klien.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri : klien tidak mengalami cacat fisik, walaupun
tubuhnya pendek tetapi klien tetap menerimanya.
b. Identitas diri : klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 56 tahun.
c. Peran : klien tidak bisa berperan sebagai mana mestinya
kepala keluarga
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dari sakit yang
dialaminya
e. Harga diri : klien selalu merasa tidak dihargai oleh istrinya, klien
merasa terbebani.
3) Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti Kakak
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : terganggu dengan
halusinasinya yang setiap saat datang.
4) Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Islam
b. Kegiatan Ibadah : ikut sholat jamaah dengan pasien lain, namun tidak
sholat jika di kamar sendiri
g. Status Mental
1. Penampilan : klien tampak berpakaian tidak rapi kedua kancing atas tidak di
kancingkan
Masalah : Defisit perawtan diri (berpakaian).
 3

2. Pembicaraan
Klien ketika berbicara lambat, klien juga tidak bisa memulai pembicaraan
terlebih dahulu, sehingga perawat/ petugas yang harus memulai
pembicaraan.
Masalah : Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktifitas motorik
Klien tampak lesu jika diajak dengan orang, tampak tidak bisa fokus.
Masalah keperawatan : Defisit aktivitas deversional/hiburan
4. Afek dan emosi
Respon klien sesuai stimulus dank lien tertawa jika terjadi hal lucu.
Alam perasaan
Klien mengatakan merasa kawatir
Masalah keperawatan : Ansietas
5. Interaksi selama wawancara
Kurang kooperatif, kadang klien dapat berbincang sesuai topik pembicaraan
dan kadang klien juga susah untuk berinteraksi jika halusinasinya muncul.
6. Persepsi sensori
Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara suara tetapi tidak jelas,
suara muncul setiap saat durasinya lama jika tidak di ajak berbicara, respon
klien ketika mendengar bisikan itu klien mengikuti halusinasinya dan klien
tampak sering berbicara sendiri, klien tampak sering bingung dan mondar
mandir.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori (pendengaran)
7. Proses pikir ( arus dan bentuk pikir)
Proses pikirnya sirkumtansial, klien ketika di ajak bicara suka berbebelit
belit tetapi sampai dengan pokok pembicaraan.
Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses/isi pikir, klien berbicara sesuai
dengan kenyataan.
8. Tingkat kesadaran
Bingung, klien tampak bingung sering mondar mandir
Klien juga mengalami disorientasi waktu dan orang, karena klien mudah
lupa pada orang yang baru saja dikenalkan.
9. Memori
Klien mudah lupa. Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek.
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kadang klien dapat berkosentrasi namun kadang tidak dapat berkosentrasi
 4

11. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri
12. Daya tilik diri
Klien menyadari penyakit yang diderita

h. Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien dapat makan, berpakain secara mandiri
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Klien dapat mandi, kebersihan, makan, BAB dan BAK serta ganti pakian
secara mandiri
b. Nutrisi
Klien puas dengan makanan dari rumah sakit, klien makan bersama
dengan pasien lain, klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan
meningkat, BB:
Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien juga sering tidur siang
3. Kemampuan klien dalam hal berikut
Tidak bisa mengantisipasi kehidupan sehari hari, memutuskan sesuatu
dibantu orang lain.
4. Klien memiliki system pendukung
Keluarga
5. Klien menikmati saat bekerja
i. Mekanisme Koping
Saat ini klien bereaksi lambat dan menghindar, berbicara sendiri, berteriak
sendiri dan marah marah.
j. Pengetahuan
Klien kurang mengerti tentang koping
k. Aspek Medis
Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi Medik : Clozapin 2,5 mg oral, antipsikotik ( gangguan mental, gangguan
kecemasan, gangguan suasana hati, skizofrenia)
 5

l. Analisa data
Tanggal /jam Data Fokus Masalah TTD
9 Okt 2018 Ds : Klien mengatakan sering Perubahan
mendengar bisikan suara suara persepsi sensori :
tetapi tidak jelas, suara muncul halusinasi
setiap saat durasinya lama jika pendengaran
tidak di ajak berbicara, respon
klien ketika mendengar bisikan
itu klien mengikuti
halusinasinya.
Do :
klien tampak sering berbicara
sendiri, klien tampak sering
bingung dan mondar mandir
mengalami disoreientasi waktu
dan orang.
Klien sulit untuk fokus.
9 Okt 2018 Ds : - Resiko perilaku
Do : klien tampak sering berkata kekerasan
kasar, dan marah tanpa sebab
9 Okt 2018 Ds : klien mengatakan tidak Isolasi social :
suka berkenalan dengan orang menarik diri
lain
Do : klien tampak sering
menyendiri dan tidak mudah
bergaul dengan orang lain.
Klien tidak mau bicara jika tidak
diajak bicara terlebih dahulu
m. Daftar Masalah Keperawatan
1. Perubahan sensori : halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi social : menarik diri

n. Pohon Masalah
 6

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

o. Diagnosa Prioritas
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Implementasi
 7

Tanggal/jam Implentasi Evaluasi Ttd

09/10/2018 Melakukan Sp 1 S : Klien mengatakan
07.30 BHSP, kontrak waktu dan tempat sering mendengar
(mengenali halusinasi dan cara bisikan suara suara tetapi
menghardik), memasukan dalam tidak jelas, suara muncul
jadwal kegiatan harian. setiap saat durasinya
Ds : Klien mengatakan sering lama jika tidak di ajak
mendengar bisikan suara suara tetapi berbicara, respon klien
tidak jelas, suara muncul setiap saat ketika mendengar
durasinya lama jika tidak di ajak bisikan itu klien
berbicara, respon klien ketika mengikuti halusinasinya.
mendengar bisikan itu klien mengikuti
halusinasinya. O : klien dapat
Do : - klien tampak bingung, berbicara mengidentifikasi
lambat masalah halusinasinya,
- Klien sulit untuk berkosentrasi Klien dapat
- Klien dapat mendemonstrasikan cara
mendemonstrasikan cara menghardik halusinasi
menghardik namun klien tidak bisa
Diagnosa keperawatana melakukan sendiri
Perubahan persepsi sensori : karena jika halusinasi
Halusinasi pendengaran muncul klien masih
Rencana tindak lanjut mengikuti halusinasi.
Mengevaluasi sp 1 A : masalah belum
Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien teratasi
sudah dapat melakukan mandiri P : SP 1 (Mengevaluasi
sp 1 cara menghardik
dan memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian).
10/10/2018 Salam terapeutik, kontrak waktu dan S : klien mengatakan
07.15 tempat, mengevaluasi sp 1 masih ingat cara
( menghardik halusinasi ), memasukan menghardik halusinasi.
dalam jadwal kegiatan harian. O : klien tampak dapat
Ds : klien mengatakan masih ingat mendemonstrasikan cara
cara menghardik halusinasi. menghardik halusinasi,
Do : klien tampak dapat namun klien belum dapat
mendemonstrasikan cara menghardik melakukan ketika
 8

halusinasi, namun klien belum dapat halusinasi datang, klien

melakukan ketika halusinasi datang, mengikuti halusinasinya
klien mengikuti halusinasinya A : masalah belum
Diagnosa keperawatana teratasi
Perubahan persepsi sensori : P : SP 1 (memasukkan
Halusinasi pendengaran dalam jadwal kegiatan
Rencana tindak lanjut harian)
Mengevaluasi sp 1 (memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian)
Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien
sudah dapat melakukan mandiri
11/10/2018 Salam terapeutik, kontrak waktu dan S : klien mengatakan
tempat, mengevaluasi sp 1 masih ingat cara
( menghardik halusinasi ), memasukan menghardik halusinasi.
dalam jadwal kegiatan harian. O : klien tampak dapat
Ds : klien mengatakan masih ingat mendemonstrasikan cara
cara menghardik halusinasi. menghardik halusinasi,
Do : klien tampak dapat namun klien tidak bisa
mendemonstrasikan cara menghardik menerapkanya jika
halusinasi, namun klien tidak bisa halusinasi muncul,
menerapkanya jika halusinasi muncul, sehingga harus di
sehingga harus di ingatkan, klien juga ingatkan, klien juga
belum bisa memasukkan ke jadwal belum bisa memasukkan
kegiatan harian dan perlu bantuan. ke jadwal kegiatan
Diagnosa keperawatana harian dan perlu
Perubahan persepsi sensori : bantuan.
Halusinasi pendengaran A : masalah belum
Rencana tindak lanjut teratasi
Mengevaluasi sp 1 (memasukkan P : SP 1 (memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian) dalam jadwal kegiatan
Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien harian)
sudah dapat melakukan mandiri