Anda di halaman 1dari 2

Kepada Yth,

Bapak Kapolsek Bogor


di Bogor

Hal : Laporan Penipuan (bisa diganti, sesuaikan dengan perkara Anda)


Lamp : -

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. RAIS


Jenis kelamin : Laki-laki
No. KTP : 62692342746639232
Alamat : Jl. Durian No. 12 Bogor
No. Telp : (021) 64372394792742

Dengan ini melaporkan seseorang yang namanya saya sebutkan dibawah ini :

Nama : NINING
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kedondong No. 33 Bogor
No. Telp : (021) 742304022

Saudari NINING telah melakukan tindak penipuan kepada saya berupa peminjaman uang sebesar Rp
10.000.0000 (Sepuluh Juta Rupiah) apabila setelah 5 (lima) bulan peminjaman uang tersebut akan
dikembalikan, dan sampai saat ini atau 8 (delapan) bulan setelah dipinjam uang tersebut belum juga
dikembalikan hingga surat ini dibuat.

Sebagai bahan bukti, berikut saya lampirkan foto copy surat perjanjian hutang-piutang yang dibuat dan
ditanda tangani oleh kami berdua.

........ :: Lampirkan foto copy surat perjanjian Anda :: ........

Demikian laporan pengaduan penipuan ini saya buat. Saya berharap Bapak Kapolsek Bogor bersedia
untuk membantu menyelesaikan perkara penipuan ini. Atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.

Bogor, 4 Oktober 2016


Hormat saya,
MUH. RAIS
Pelapor