FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

PASIEN
Nama Pasien : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :

No. RM :

Kelamin : Penyakit Utama : Kesiudahan Penyakit Utama

(Beri tanda V) (Bri Tanda V) :
Sembuh
Pria C Wanita Meninggal
Hamil C Sembuh dgn gejala sisa
Tdk Hamil Belum sembuh
Tdk Tahu Tidak Tahu

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda V) :

Gangguan Ginjal
Gangguan Hati
Alergi :
Kondisi medis lainnya

EFEK SAMPING OBAT

Bentuk Manifestasi Saat/Tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda V ) :

E.S.O yang terjadi : Tanggal : …………………
Sembuh
Meninggal
Sembuh dgn gejala sisa
Belum sembuh
Tidak Tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT

Nama (Nsms Bentuk No Beri Pemberian Indikasi

Dagang/Nama Sediaan Batch Tanda V Cara Dosis/ Tgl Tgl. Penggunaan
Generik/Pabrik/IF) . untuk Waktu Mulai Akhir
obat yang
dicurigai
1. ………………..
2. ……………….
3. ………………..
4. ………………..
5. …………………
6. ………………..
7. ………………….
8. ………………..
9. ………………..
10. …………………

Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat,

reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ……………., tgl ………. 20
ESO) Tanda Tangan Petugas

(………………………………)