SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI CPNS / PNS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri, 30 Desember 2017

No. KTP :

Agama : Islam

Pendidikan : Diploma III Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut diangkat menjadi CPNS (Calon
Pegawai Negeri Sipil)/ PNS (Pegawai Negeri Sipil).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri,1 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONTRAK MINIMAL 1 (SATU) TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri, 30 Desember 2017

No. KTP :

Agama : Islam

Pendidikan : Diploma III Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan kontrak minimal 1 (satu)
tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri,1 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN PADA UPT PUSKESMAS

DI SELURUH WILAYAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri, 30 Desember 2017

No. KTP :

Agama : Islam

Pendidikan : Diploma III Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan pada UPT Puskesmas
diseluruh wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri,1 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBUAT SIP (SURAT IJIN PRAKTIK)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri, 30 Desember 2017

No. KTP :

Agama : Islam

Pendidikan : Diploma III Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk membuat SIP (Surat Ijin Praktik) sesuai
penempatan UPT Puskesmas wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri,1 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

…………………………………………