BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Migrain

Menurut International Headache Society (IHS), migrain adalah nyeri

kepala berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4 – 72 jam. Nyeri

biasanya pada satu sisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya

sedang sampai berat diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual

dan/atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.2 Gejala-gejala tersebut dianggap

sebagai manifestasi tahap vasodilatasi arteri intrakranial.

2.2 Epidemiologi

Dari hasil penelitian epidemiologi,migren terjadi pada hampir 30 juta

penduduk Amerika Serikat, 75 % diantaranya adalah wanita. Migren dapat

terjadi pada semua usia, tetapi biasanya muncul antara usia 10-40 tahun dan

angka kejadiannya menurun setelahusia 50 tahun. Migren tanpa aura

umumnya lebih sering dibandingkan migren disertai aura dengan persentase

sebanyak 90%.

Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%)

atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta

tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension

headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja

sebanyak 62,7 %.

1
 Onset migraine terjadi pada usia dibawah 30 tahun pada 80% kasus

dan menurun seiring bertambahnya usia. Risiko terjadinya migren semakin

besar pada orang yang memiliki riwayat keluarga penderita migren.

Sekitar 75% sampai 80% pengidap migren memiliki anggota keluarga

dekat yang mengidap nyeri kepala.

2.3 ICD

ICD 10 : 346,00-346,03 ( Migren dengan aura )

ICD 10 : 346,10-346,12 ( Migren tanpa aura )

2.4 Anatomi otak

Gambar.1

2
2.5 Etiologi

Bukti kuat pencetus migren Diduga pencetus migren

• Stres • nitrat

• menstruasi • perut kosong

• caffeine withdrawal • gangguan tidur

• rangsang visual • alkohol

• perubahan cuaca • monosodium glutamat

Gambar.2

3
2.6 Patofisiologi

Migren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the

brain) yang terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga

pembuluh darah mengalami vasodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri

kepala berikut aktivasi saraf lanjutannya. Serangan migren bukanlah didasari

oleh suatu primary vascular event. Serangan migren bersifat episodik dan

bervariasi baik dalam setiap individu maupun antar individu.

Gambar.3

4
 Spreeding Sist.Trigemino -Vasodilatasi Nyeri kepala Meningkatkan aktv.
vaskular
depression -Me Ambang nyeri Sist. Saraf simpatis

Gejala aura Inti2 saraf di -Vasodilatasi pemb. darah Pembuluh darah melebar
luar otak dan berdenyut
batang otak
(rafe & lokus -Vasokontriksi pemb. darah
seruleus) dalam otak

Migren tanpa aura

Migren dengan aura

Mual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin

pada pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ). Sedangkan

pacuan pada hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC

ke korteks serebri dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin

menyebabkan penekanan aliran darah, sehingga timbulah aura.

 Pencetus (trigger) migren berasal dari:

1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,

2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya

yang menyilaukan, suara bising, makanan,

3. Bau-bau yang tajam,

4. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan

"lingkungan" internal (perubahan hormonal),

5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap

vasodilator, atau angiografi.

5
2.6.1 Mekanisme Nyeri pada Migren

Patogenesis nyeri pada migren belum dapat diketahui dengan pasti,

namun ada 3 kunci yang dapat menjelaskan tentang pemahaman akan nyeri

tersebut, yaitu: pembuluh darah cranial, inervasi trigeminal dari pembuluh

darah tersebut, dan koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan eferen

parasimpatis kranial (cranial parasympathetic outflow). Seperti kita ketahui

bahwa, parenkim otak merupakan salah satu organ yang tidak peka terhadap

nyeri, sehingga rangsang nyeri dapat dibangkitkan oleh pembuluh darah

cranial yang berukuran besar, pembuluh darah intracranial segmen proximal,

atau selaput duramater. Pembuluh darah tersebut diinervasi oleh cabang-

cabang ofthalmik (ophthalmic division) dari nervus trigeminalis, sedangkan

struktur yang membentuk fossa posterior diinervasi oleh cabang-cabang radiks

C2.

6
 neuron-neuron lapisan superfisial dari nukleus trigeminalis bagian

kaudal (trigeminal nucleus caudalis) yang berada setinggi cervicomedullary

junction dan neuron-neuron lapisan superfisial dari kornu dorsalis setinggi C1

dan C2 dari medulla spinalis yang membentuk trigeminocervical complex.

Begitu pula hal yang serupa, stimulasi cabang-cabang radiks C2 akan

mengaktivasi neuron neuron di regio otak yang sama. Keterlibatan cabang-

cabang oftalmik dari nervus trigeminalis dan adanya tumpang tindih dengan

wilayah yang diinervasi oleh C2 dapat menjelaskan distribusi umum dari nyeri

migraine yang melingkupi regio frontal dan temporal, begitupula regio

parietal, occipital, dan servikal bagian atas, yang pada hakekatnya adalah

merupakan suatu nyeri alih (referred pain).

Aktivasi trigeminal perifer (peripheral trigeminal activation) yang

terjadi pada migraine ditandai dengan dilepaskannya calcitonin-gene–related

peptide (CGRP), yang merupakan vasodilator, namun mekanisme bangkitnya

rasa nyeri belumlah jelas. Studi binatang coba mengesankan rasa nyeri

kemungkinan ditimbulkan oleh suatu proses peradangan neurogenik steril

(sterile neurogenic inflammatory process) yang mengenai lapisan dura mater,

namun mekanisme ini belumlah jelas dibuktikan pada manusia. Rasa nyeri

kemungkinan merupakan kombinasi dari suatu perubahan persepsi (altered

perception)—yang diakibatkan oleh adanya sensitisasi perifer atau sentral—

dari input kraniovaskuler yang tidak selalu bersifat nyeri dan adanya aktivasi

dari mekanisme dilator neurovaskular yang menjalar kearah depan (feed-

forward neurovascular dilator mechanism) yang secara fungsional spesifik

dimiliki oleh divisi pertama (ophthalmic) dari nervus trigeminus.

7
2.7 Manifestasi Klinis

Migren Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren

bervariasi pada setiap individu.Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita

migren, tetapi semuanya tidak harus dialami oleh setiap individu.Fase-fase

tersebut antara lain (Aminoff, MJ et al, 2005) :

1. Fase Prodromal

Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan

mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur

berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti cokelat) dan

gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase

nyeri kepala. Fase ini memberi petanda kepada penderita atau keluarga

bahwa akan terjadi serangan migren.

2. Fase Aura

Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau

menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit.

Aura ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi

dari aura-aura tersebut. Aura visual muncul pada 64% pasien dan

merupakan gejala neurologis yang paling umum terjadi. Yang khas untuk

migren adalah scintillating scotoma (tampak bintik-bintik kecil yang

banyak) , gangguan visual homonym, gangguan salah satu sisi lapang

pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan

(fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya scotoma

(fenomena negatif) yang timbul pada salah satu mata atau kedua mata.

Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura

8
 pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian diikuti

dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang

melaporkan tanpa periode laten.

3. Fase nyeri kepala

Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral, dan awalnya

berlangsung didaerah frontotemporalis dan okular, kemudian setelah 1-2

jam menyebar secara difus kearah posterior. Serangan berlangsung selama

4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anakanak berlangsung

selama 1-48 jam. Intensitas nyeri bervariasi, dari sedang sampai berat, dan

kadang-kadang sangat mengganggu pasien dalam menjalani aktivitas

sehari-hari.

4. Fase Postdromal

Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan terjadi

perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa “segar” atau

euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa

deperesi dan lemas.

Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura,

sementara pada penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase

prodromal, fase nyeri kepala, dan fase postdromal.

9
2.8 Diagnosa
2.8.1 kriteria diagnosis

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau
pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik
sebagai berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Sifatnya berdenyut
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Diperberat dengan kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut
di bawah ini:
1. Mual atau dengan muntah
2. Fotofobia atau dengan fonofobia
E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan.

KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
B. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini:
1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan/atau batang otak
2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,
atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama
3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih
Dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama
Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang
Dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura
C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan

10
 2.8.2 Physical finding

Temuan fisik selama sakit kepala migrain mungkin termasuk yang berikut:

 nyeri otot servikalis

 Sindrom Horner (yaitu, miosis relatif dengan 1-2 mm dari ptosis pada

sisi yang sama seperti sakit kepala

 injeksi konjungtiva

 Takikardia atau bradikardia

 Hipertensi atau hipotensi

 Hemisensory atau neurologis hemiparetic defisit

 reaktivitas cahaya miskin, dengan dekat disosiasi dari cahaya

2.9 Klasifikasi migrain

Secara umum migren dibagi menjadi dua, yaitu:

3 Migrain dengan aura (Migrain klasik)

 Gejala prodromal beberapa jam sebelum serangan. Seperti

mengantuk, perubahan mood, rasa lapar, anoreksia.

 Serangan di mulai dengan aura (membaik setelah 15menit-1 jam)

 Gejala visual seperti skotoma meluas, teikopsia, spektra

fortifikasi

 Gejala sensorik seperti rasa baal unilateral dan parestesia pada

wajah, lengan, dan/atau kaki

 Nyeri seperti ditusuk-tusuk

11
  Gejala yang menyertai yaitu fotopobia, mual, muntah, pucat, dan

diuresis

 Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam

4 Migren tanpa aura (Migren umum)

 Tidak terdapat aura, tetapi pasien mengalami gejala prodromal

yang tidak jelas

 Nyeri kepala dapat terjadi saat bangun tidur

 Migrain tanpa aura bisa didiagnosis setelah pasien diketahui

memiliki sejarah serangan migrain sebanyak lima kali.

 sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut

dengan intensitas sedang sampai berat

 disertai mual, fonofobia, dan fotofobia.

 Nyeri kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik.

5 Migren basilaris (varian bickersaff)

 Sering terjadi pada remaja wanita

 Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

 Tinitus

 Penurunan pendengaran

 Diplospi

 Ataksia

6 Migren aura tanpa sakit kepala

Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti

oleh nyeri kepala. Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih

dari 40 tahun.

12
7 Migren oftalmoplegik

Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulang-ulang yang

berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak

didapatkan kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-

kurangnya 2 serangan disertai paresisi saraf otak III, IV, dan VI serta

tidak didapatkan kelainan serebrospinal.

2.9 Macam-macam cephalgia

2.11 Diagnosa banding

 Iskemia serebral transien (TIA)

 Epilepsi

13
2.12 Komplikasi

1. Status Migren

Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah

diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat yang

berlebihan namaun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh

pemberian obat yang berlebihan misalnya minum ergotamin setiap hari

lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gr, morfin lebih dari 2

kali per bulan, dan telah mengkonsumsi lebih dari 300 mg diazepam atau

sejenisnya setiap bulannya.

2. Infark Migren

Penderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang

terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan

pemeriksaan CT scan menunjukkan hipodensitas yang nyata. Sementara

itu penyebab lain terjadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan

angiografi, pemeriksaan jantung dan darah.

beberapa orang mengalami komplikasi migrain seperti:

1. migrain kronis

Jika migrain Anda berlangsung selama 15 hari atau lebih sebulan selama

lebih dari tiga bulan, Anda memiliki migrain kronis.

14
 2. Status migrainosus

Orang dengan komplikasi ini memiliki serangan migrain parah

yang berlangsung selama lebih dari 3 hari. aura persisten tanpa infark.

Biasanya aura hilang setelah serangan migren, tapi kadang-kadang aura

berlangsung selama lebih dari satu minggu sesudahnya. Sebuah aura gigih

mungkin memiliki gejala yang mirip dengan perdarahan di otak (stroke),

tetapi tanpa tanda-tanda perdarahan di otak, kerusakan jaringan atau

masalah lain.

2.13 Terapi

1. Non farmakologi

Terapi nonfarmakologis meliputi:

a. edukasi kepada penderita mengenai penyakit yang dialaminya

b. mengubah pola hidup dalam upaya menghindari pemicu serangan

migraine.

c. Tidur yang teratur

d. Makan yang teratur

e. Olahraga

f. Mencegah puncak stres melalui relaksasi, serta mencegah makanan

pemicu.

15
2. Farmakologi

Terdiri dari 2 macam, yaitu:

1. Pengobatan akut/segera (abortif). Jenis obat yang dipakai adalah:

 Aspirin dan NSAID dosis tinggi (900 mg) untuk serangan ringan serta

sedang.

 Kombinasi analgesik dan antiemetik, contoh: aspirin dengan

metoklopramid atau parasetamol dengan domperidon untuk serangan

ringan sampai sedang.

 Analgesik yang mengandung opiat, contoh: almotriptan, eletriptan,

sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan yang terdapat dalam bentuk sediaan

oral, semprotan hidung, subkutan, dan rektal supositoria. Sediaan oral

sesuai untuk intensitas nyeri kepala ringan sampai sedang untuk menjaga

absorbsinya. Obat ini harus diberikan dengan dosis optimal dan sebaiknya

diulang setiap 2 jam (untuk naratriptan setiap 4 jam), sampai nyeri kepala

hilang sepenuhnya atau telah mecapai dosis maksimal. Golongan triptan

sebaiknya tidak digunakan dalam 24 jam setelaj pemakaina triptan jenis

lain.

1. Pengobatan preventif (profilaksis). Macam-macam obat pilihan pertama

yang dianggap efektif dalam pengobatan preventif adalah:

 Penyekat-ß misalnya atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propanolol,

dan timolol.

16
 Pemakaian penyekat –β dikontraindikasikan pada sinus bradikardi, penyakit

paru obstruktif (asma), dan DM.

 Antagonis serotonin (5-HT2), misalnya: metisergid dan siproheptadin.

 Antidepresan trisiklik, misalnya amitriptilin.

 Penyekat-Ca, misalnya: flunarisin dan verapramil

Meningkatkan ambang rangsang nyeri .

 Antikomvulsan, misalnya:Na valproat dan topiramat.

2.13.1 Terapi alternatif

1. Akupunktur

uji klinis telah menemukan bahwa akupunktur dapat membantu untuk

sakit kepala. Dalam perawatan ini, seorang praktisi menyisipkan banyak

tipis, jarum sekali pakai menjadi beberapa daerah kulit Anda pada titik-

titik yang telah ditentukan.

17
2. Biofeedback

Biofeedback tampaknya efektif dalam mengurangi rasa sakit migrain.

Teknik relaksasi ini menggunakan peralatan khusus untuk mengajarkan

cara untuk memantau dan mengontrol respon fisik tertentu yang berkaitan

dengan stres, seperti ketegangan otot.

18
3. Pijat terapi

Terapi pijat dapat membantu mengurangi frekuensi migrain. Para peneliti

terus mempelajari efektivitas terapi pijat dalam mencegah migrain.

Terapi perilaku kognitif. Terapi perilaku kognitif dapat mengambil

manfaat beberapa orang dengan migrain.

4. Herbal, vitamin dan mineral.

Ada beberapa bukti bahwa herbal feverfew dan Butterbur dapat mencegah

migrain atau mengurangi keparahan mereka, meskipun hasil studi

dicampur. Butterbur tidak dianjurkan karena masalah keamanan jangka

panjang.

5. Dosis tinggi dari riboflavin (vitamin B-2) juga dapat mencegah migrain

atau mengurangi frekuensi sakit kepala.

19
 2.14 Prognosis

Bagi banyak penderita migren,masa penyembuhan sangat penting, terutama

menghindari faktor pencetus. Migren pada akhirnya dapat sembuh sempurna.

Terutama pada wanita yang sedah memasuki masa menopause, akan lebih aman

mengalami serangan, berhubungan dengan produksi serotonin.

20
 BAB 3

KESIMPULAN

migrain adalah nyeri kepala berulang dengan serangan nyeri yang

berlangsung 4 – 72 jam. Nyeri biasanya pada satu sisi (unilateral), sifatnya

berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat diperhebat oleh aktivitas,

dan dapat disertai mual dan/atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.2 Gejala-

gejala tersebut dianggap sebagai manifestasi tahap vasodilatasi arteri

ekstrakranial.

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya migren adalah Riwayat

keluarga, hormon, makanan yang bersifat vasodilator, stres, rangsangan

sensorik, alkohol dan merokok.

Ada 2 tipe migren secara umum, antara lain migren dengan aura dan migren

tanpa aura. Yang lainnya ialah migren basilaris dan migren oftalmoplegik.

Diagnosa banding migren antara lain: iskemia serebral transien (TIA), dan

epilepsi.

Pengobatan migrain dilakukan dengan farmakologi dan non farmakologi.

21