Perihal : Mengikuti Pendidikan PPDS-1

Kepada Yth. Bandar Lampung, 30 Agustus 2018

Rektor
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Putri Dwi Kartini
Tempat/Tanggal Lahir : Mura Lubuk Linggau, 21 April 1990
Alamat : Jalan H. Endro Suratmin Gg. Bintara II, No. 66B/54
Sukarame, Bandar Lampung
Asal Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya (UNSRI)
Tahun Lulus : 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis di
Universitas Sriwijaya pada program studi Ilmu Kesehatan Mata periode Januari 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, Saya lampirkan formulir dan persyaratan-persyaratan
yang di butuhkan (terlampir)

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Formulir Pendaftaran
3. Fotokopi Ijasah SD,SMP,SMA; Fotokopi Ijazah terlegalisir S.Ked dan Profesi serta
Transkrip nilai S.Ked dan Profesi; Fotokopi terlegalisir Akeditasi Universitas
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Bukti Tanda Kelulusan UKDI
6. Print-Out Bukti Terdaftar di PDPT
7. Surat Rekomendasi IDI
8. Surat Rekomendasi Spesialis Mata dan Surat Keterangan Magang Klinis
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
10. Fotokopi Sertifikat Training Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
11. Fotokopi Sertifikat GELS
12. Sertifikat TOEFL yang dikeluarkan oleh SULIET
13. Surat Keterangan Sehat dan Bebas NAPZA yang di keluarkan oleh RSUP Mohammad
Hoesin Palembang
14. Surat Tandan Selesai Internship

Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya Saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Putri Dwi Kartini

Tembusan :
1. Koordinator PPDS
2. Ketua Program Studi Mata