UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“TBC INTESTINAL Y ENTEROPERITONEAL”

INTEGRANTES:

Mamani Herrera, Corina Vanessa

Naupari Barrios, Shirley
Palacios Torres, Ana Claudia

Tacna – 2018
ÍNDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………..………………….………3

1. TUBERCULOSIS………………….………………………………...……….4

1.1. Definición ………………………….…………………………………..4

1.2. Epidemiología.…………………………………………………………5
1.3. Tipos de TBC……...……………………………………………..……6

2. TBC DIGESTIVA (INTESTINAL Y ENTEROPERITONEAL) ………..…7

2.1. Definición…………………………………………………………....…7
2.2. Epidemiología……………………………………...…………….……7
2.3. Etiopatogenia………………………………………………………..…9

3. FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………....10

4. PATOGENIA……………………………………………………….…….11

5. ANATOMIA PATOLÓGICA………………………………………….….12

5.1. Aspectos macroscópicos………………………………….………….12

5.2. Aspectos microscópicos……………………………………………...12

6. CUADRO CLÍNICO………………………………………………………13

7. DIAGNOSTICO…………………………………………………………..14

8. TRATAMIENTO……………………………………………………….....18

9. CONCLUSIONES………………………………………………………..21

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………...22

2
 INTRODUCCIÓN

En el mundo actual mueren más enfermos por tuberculosis que por cualquier
otra enfermedad y no hace distinciones de sexo, edad o situación económica. Es
una enfermedad principalmente común en los países en vías de desarrollo, pero
se ha notado también su resurgimiento en países desarrollados, debido a su
asociación con la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
que genera la resistencia a los fármacos antituberculosos. Actualmente se
considera que un tercio de la población humana se halla infectada por
Mycobacterium tuberculosis, y es la segunda causa de muerte por
enfermedades infectocontagiosas, después del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
Durante el año 2000, Lima y Callao reportaron el mayor número de casos de
tuberculosis (todas las formas) en relación con los demás departamentos del
Perú (Programa Nacional de Control de la tuberculosis - Informe 2000, MINSA).
En la Asamblea Mundial de la Salud del año 2001, la Dra. Gro Harlem
Brundeland, Directora General de la OMS, informó que el Perú ha salido de la
lista de los 22 países que concentran el 80% de los casos de tuberculosis en el
mundo, habiéndose evitado numerosas muertes.
El diagnóstico de la enfermedad requiere la realización de pruebas sencillas y de
bajo costo que deben ser aplicadas especialmente en las personas que por sus
síntomas se sospecha que tienen la enfermedad, en aquellas que hayan tenido
contacto diario muy cercano con el enfermo de TB o en las que tengan su
sistema inmunológico debilitado, que padezcan ciertos problemas de salud o que
tengan patrones de conducta no saludables. Con un tratamiento efectuado
correctamente y con la constancia del enfermo para cumplirlo, a las pocas
semanas este deja de eliminar bacilos y, aunque todavía no esté curado, pierde
su capacidad contagiante.
Contamos con herramientas efectivas que pueden llevarnos a alcanzar la meta
de eliminar la enfermedad. Para lograrlo es necesario realizar esfuerzos
constantes y consistentes, en un claro compromiso de evitar una enfermedad
que es prevenible y curable.

3
1. TUBERCULOSIS

1.1. Definición

La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium

tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. Es
curable y prevenible. La tuberculosis se transmite de persona a persona a
través del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose,
estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que
una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada.

Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis

latente; es decir, esas personas están infectadas por el bacilo pero aún no
han enfermado ni pueden transmitir la infección. Las personas infectadas
con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo de la vida un riesgo de enfermar
de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para
las personas cuyo sistema inmunitario está dañado, como ocurre en casos
de infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o en quienes consumen
tabaco.

Cuando la forma activa de la enfermedad se presenta, los síntomas (tos,

fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, etcétera) pueden ser leves
durante muchos meses. Como resultado de ello, en ocasiones los
pacientes tardan en buscar atención médica y transmiten la bacteria a otras
personas. A lo largo de un año, un enfermo tuberculoso puede infectar a
unas 10 a 15 personas por contacto estrecho. Si no reciben el tratamiento
adecuado, hasta dos terceras partes de los enfermos tuberculosos mueren.

Desde el año 2000, se han salvado más de 43 millones de vidas gracias al

diagnóstico y el tratamiento efectivos. La forma activa de la enfermedad
que es sensible a los antibióticos se trata administrando durante seis
meses una combinación estándar de cuatro medicamentos
antimicrobianos, junto con la facilitación de información, supervisión y

4
 apoyo al paciente por un trabajador sanitario o un voluntario capacitado. La
gran mayoría de los enfermos tuberculosos pueden curarse a condición de
que los medicamentos se suministren y se tomen correctamente.

1.2. Epidemiología

La TB es un problema de salud pública en regiones endémicas y, debido al

fenómeno de la migración y al incremento del uso de la terapia con
inmunosupresores, la enfermedad resurge en las regiones donde ya había
estado controlada. Varios sucesos epidemiológicos que han tenido lugar en
las últimas décadas, entre ellas la epidemia del SIDA, iniciada en los años
80, han contribuido a que la TB haya vuelto a surgir como problema
sanitario de primera magnitud, tanto en los países desarrollados como los
que están en desarrollo.

La OMS estima que 2/3 de la población mundial (1 722 millones de

personas) están infectadas por Mycobacterium tuberculosis, y que
anualmente se presentan 8 millones de casos nuevos de TB activa; de
éstos 3 millones fallecen como resultado de enfermedad, encontrándose el
95 % de los casos nuevos y el 98 % de las defunciones en los países en
desarrollo, ocurriendo a diferencia de los países desarrollados, en la
población general, y la mayoría de los enfermos son adultos jóvenes y
niños expuestos al contagio, la infección ocurre en la temprana infancia,
aunque se considera que menos del 10 % de las personas que se infectan
por M. Tuberculosis, desarrollan la enfermedad activa en un lapso que
varía de 1 a 50 años.

La TB nunca ha dejado de ser un problema grave en América Latina;

anualmente se informan alrededor de 230 000 casos, aunque la verdadera
incidencia pudiera ser de unos 500 000 casos anulaes En países como
Bolivia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Perú, Haití y República
Dominicana, la situación epidemiológica y operativa de la TB se considera
de extrema gravedad. En los Estados Unidos de América, la tasa de

5
 incidencia de TB aumentó de 9,9 casos por 100 000 habitantes en 1984 a
10,5 en 1992, lo que representa una elevación, aunque no tan alta si lo
comparamos con las que presentan otros países latinoamericanos. En
1992 la República Dominicana informó una tasa de 46,6 x 100 000,
Paraguay en 1993 tuvo 36,9 x 100 000, Chile en 1992 fue de 36,9 x 100
000 y Haití con la más alta del continente, y aunque el 70 % de los casos
no se notifica, se considera que la incidencia anual es de 500 x 100 000 en
zonas urbanas, y de 90 x 100 000 en zonas rurales. Según estudios
realizados por Sutherland y colaboradores, una incidencia anual de 50
casos bacilíferos por 100 000, corresponde a un riesgo de 1 %.

1.3. Tipos de TBC

A pesar de que la localización pulmonar es la más frecuente, la bacteria de

la tuberculosis puede crecer en otros muchos lugares del organismo. Es lo
que se conoce como tuberculosis localizada, ya que solo afecta a un
órgano. Algunos de estos son, además del pulmón: piel, tracto
gastrointestinal (estómago, intestino y otros órganos asociados), riñón y
cerebro. La bacteria puede alcanzar el cerebro produciendo una meningitis
tuberculosa, que es muy peligrosa y muy difícil de tratar.

La tuberculosis puede diseminarse (tuberculosis miliar o diseminada) por la

sangre alcanzando muchos órganos a la vez, y suele suceder en personas
en las que el sistema inmune está debilitado o es casi inexistente. Los
huéspedes con immunocompetencia tienden a limitar la infección a los
pulmones mientras que aquellos con defensas débiles experimentan la
variedad multifocal o diseminada, manifestándose así la infección
tuberculosa extrapulmonar.

La tuberculosis (TB) extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB que

padecen los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia de
presentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de
algún grado de inmunodeficiencia. Los enfermos con TB y SIDA

6
 severamente inmunodeprimidos pueden presentar localizaciones
extrapulmonares hasta en un 60% de los casos. Si exceptuamos la
afectación pleural, la localización más frecuente es la ganglionar, seguida
de la urogenital y la osteoarticular, siendo el resto de localizaciones muy
infrecuentes.

En la totalidad de los casos de TB extrapulmonar existe un foco primario en

el pulmón, que puede ser visible o no en la radiografía de tórax. Se admite
que desde este foco primario pulmonar se puede producir una
diseminación, bien por contigüidad, bien por vía linfática o por vía
hematógena, siendo esta última vía la causante de la mayoría de las TB
extrapulmonares a excepción de la pleural y la linfática. La casi totalidad de
las TB extrapulmonares tienen baciloscopia negativa, por lo que su
capacidad de contagio es, prácticamente nula.

2. TBC DIGESTIVA (INTESTINAL Y ENTEROPERITONEAL)

2.1. Definición
La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional, crónica,
específica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada,
que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ileal, con
localización frecuente en íleon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo.
La tuberculosis peritoneal (TBP) es una enfermedad difícil de diagnosticar
que puede simular patologías malignas. Se presentan en un notable
porcentaje de pacientes (10%) que ingresan al servicio de urgencias con
abdomen agudo, siendo el peritoneo una de las localizaciones
extrapulmonares más comunes. Con el incremento de la prevalencia del
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los países desarrollados, la
tuberculosis (TB) debe ser considerada como parte del diagnóstico
diferencial en los pacientes con ascitis y/o masas abdominales o pélvicas.

7
2.2. Epidemiología

La verdadera incidencia de TBC intestinal es desconocida, ya que puede

ser asintomática, y por su naturaleza a menudo desvía su diagnóstico a
patologías neoplásicas o de enfermedad inflamatoria intestinal. Por lo tanto,
se debe tener un alto índice de sospecha, no sólo en poblaciones de alto
riesgo y en pacientes inmunocomprometidos.
La tuberculosis (TB) gastrointestinal representa el 3-5% de todos los casos
de TB extrapulmonar, es la 6ª forma más frecuente de TB extrapulmonar,
por debajo de la tuberculosis ganglionar, pleural y miliar. Puede afectar
cualquier segmento gastrointestinal, sin embargo, la región ileocecal es la
más frecuentemente comprometida en hasta 65- 85%. Puede presentarse
en concomitancia con una TB pulmonar hasta en 25% de los casos. A nivel
mundial, India es el país con mayor número de casos de TB intestinal en el
mundo, seguido de China y Sudáfrica.
Es más frecuente en adultos jóvenes, el grupo de edad frecuentemente
comprometido se encuentra entre la segunda y cuarta década de la vida
con ligero predominio del sexo femenino sobre el masculino. Es una
enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud
que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis
pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones
como infección por virus de la inmunodeficiencia (VIH), desnutrición,
etilismo y/o drogadicción. El 95% de las muertes se produce en los países
en vía de desarrollo.
En el Perú la proyección de la población total para el año 2000 ascendió a
25 661690 habitantes y se han diagnosticado y tratado a 39 918 personas
enfermas con tuberculosis (en todas sus formas) en todo el país. De todos
los casos de tuberculosis, 86% correspondió a los nunca tratados y 14% a
los anteriormente tratados. Asimismo, 22 580 personas fueron
diagnosticadas de tuberculosis pulmonar con frotis positivo.

8
2.3. Etiopatogenia

El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis, un bacilo del género

Mycobacterium. En algunos países, donde aún se consume leche o sus
productos, no hervidos o no pasteurizados, todavía se reportan casos cuyo
agente etiológico es el Mycobacterium bovis, un bacilo genéticamente muy
parecido al M. tuberculosis.
La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasión
bacteriana, por lo que al localizarse el M. tuberculosis en la cavidad oral, ya
sea en el esputo proveniente de una pulmonar o laríngea o en alimentos
infectados, para su implantación cobra importancia la existencia de
traumatismos locales.
Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmón llegan a las vías
respiratorias altas al toser y después se tragan llegando al estómago donde
resisten a la acción y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por
el tejido linfoide, mayormente en el área ileocecal, en donde se localiza el
mayor porcentaje de las lesiones intestinales, a este nivel es absorbido por
la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer.
La diseminación hematógena proviene de un foco infeccioso extraintestinal
distante, muchos autores lo consideran como el segundo mecanismo tanto
en la tuberculosis intestinal como peritoneal. El compromiso puede darse
por la diseminación hematógena a partir de un foco primario activo.
Presente el bacilo tuberculoso en la pared intestinal, el compromiso
fundamental se halla en la submucosa donde abundante tejido linfoide, la
colonización estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por
edema, hiperplasia linfática, infiltración celular y formación de tubérculos
(folículo de Koester) formado por células epiteliales, mononucleares y
células gigantes o de Langhans. Con la necrosis de los tubérculos
primarios, los bacilos pasan a los linfáticos intramurales y de ahí a los
ganglios linfáticos regionales. A través de la vía linfática los bacilos son
llevados hasta los ganglios mesentéricos, los que posteriormente presentan
necrosis caseosa y calcificación.

9
 Las cuatro posibles rutas de infección tuberculosa en el intestino son la
ingestión de los bacilos, hematógena, linfática y por contigüidad. La
mayoría de los casos de tuberculosis peritoneal son resultado de la
reactivación de un foco pulmonar latente establecido previamente por vía
hematógena y no aparente al estudio radiológico. Sólo una sexta parte de
los casos está asociada a un foco pulmonar activo. La vía de diseminación
más frecuente es la vía hematógena a cualquier otro punto del organismo
y, finalmente, por contigüidad al afectarse cualquier órgano retroperitoneal
o pélvico.

3. FISIOPATOLOGÍA

 TUBERCULOSIS PERITONEAL

La mayoría de los casos de tuberculosis peritoneal son el resultado de la

reactivación de un foco pulmonar latente establecido previamente por vía
hematógena y no aparente al estudio radiológico. La sexta parte de los
casos, está asociada a un foco pulmonar activo.
La vía de diseminación más frecuente es la vía hematógena a cualquier
otro punto del organismo y, finalmente por contigüidad al afectarse
cualquier órgano retroperitoneal o pélvico. Conforme la enfermedad
progresa, el peritoneo parietal y visceral se cubren con “tubérculos”,
pudiéndose observar ascitis en 97% de cantidad variable o puede ser
encontrado como una fase fibroadhesiva que suele expresarse en forma
“seca”.

 TUBERCULOSIS INTESTINAL

La principal localización de la TBGI, es la región ileocecal en el 21-87% de

todos los casos y con menor frecuencia en el esófago, apéndice, páncreas
y la región anorrectal. La causa posible es la estasis relativa del contenido
intestinal, la abundancia de tejido linfoide y elevado índice de absorción-
digestión. La tuberculosis gastroduodenal ocupa un 0.2-0.6% debido a la

10
 poca cantidad de tejido linfático en estas áreas, el pH ácido y el
vaciamiento rápido del estómago.

Existen cuatro posibles rutas de infección tuberculosa en el intestino:

• Ingestión de los bacilos: Deglución de esputo infectado de pacientes con

tuberculosis pulmonar activa.
• Hematógena: En ciertas circunstancias, la tuberculosis puede erosionar
y entrar a un vaso sanguíneo, con la consiguiente diseminación
hematógena. De un foco pulmonar activo.
• Ingestión de leche o comida contaminada: En algunos países, donde
aún se consume leche o sus productos, no hervidos o no pasteurizados,
la Mycobacterium bovis, un bacilo genéticamente muy parecido al M.
tuberculosis. es quien infecta.
• Contigüidad: Por extensión directa de órganos adyacentes (pélvicos,
óseos, suprarrenales, peritoneo, pulmonares y ganglionares).

4. PATOGENIA

Enfermedad granulomatosa causada principalmente por Mycobacterium

tuberculosis, aunque en algunas áreas menos desarrolladas, de forma
excepcional, el agente causal puede ser Mycobacterium bovis. Hasta hace poco
tiempo, en los países desarrollados, apenas se diagnosticaban TBI y el problema
parecía estar más limitado a los países subdesarrollados y a aquellos en vías de
desarrollo por las condiciones de pobreza y hacinamiento. Sin embargo desde
hace 2 décadas, tanto en Estados Unidos como en Europa, han aumentado de
nuevo los casos de TBI, siendo las causas más probables de este repunte la
inmigración, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la resistencia a los
fármacos tuberculostáticos.

La tuberculosis se transmite directamente de persona a persona por vía

aerógena, a través de la inhalación de bacilos tuberculosos.

11
5. ANATOMIA PATOLÓGICA

5.1. Aspectos macroscópicos

La TBC intestinal morfológicamente puede clasificarse en tres tipos: a) La

forma ulcerada, aproximadamente en el 51 al 60 % de los pacientes. Las
úlceras se sitúan en forma transversa o circunferencial, de variados
tamaños, poco profundas, los bordes son irregulares y el fondo nodular.
Aparentemente se producen a consecuencia de una isquemia secundaria a
una endarteritis o a linfangitis. El mesenterio se encuentra edematoso con
cuerpos ganglionares aumentados de volumen. b) La forma hipertrófica,
vista en aproximadamente el 10 al 25 % de los casos, presentan como
lesiones exofíticas como consecuencia de la inflamación con proliferación
fibroblástica en la mucosa y submucosa. En esta variedad, el mesenterio,
los nódulos linfáticos y el intestino se encuentran adheridos constituyendo
un plastrón. c) Las formas mixtas o úlcero-hipertróficas, presentes en un
30% de los pacientes, caracterizada por la concurrencia de nódulos
hipertróficos y lesiones ulceradas, hiperplasia e infilltrado de colágeno en la
zona comprometida. d) Estenosis, las cuales pueden encontrarse en
múltiples sitios anatómicos del tubo digestivo. Comúnmente se asocian a
tubérculos peritoneales y ascitis.

5.2. Aspectos microscópicos

Cuando el BAAR llega al intestino, por ser linfotrópico, se establece en las

placas de Peyer condicionando la aparición de la lesión primaria o
tuberculosa, formado por células mononucleres, epitelioides y gigantes de
Langhans y el desarrollo secundario de linfangitis y linfadenitis regional.
Los granulomas se ubican usualmente en el área linfática. El granuloma
puede caseificarse, donde coloniza el BAAR, dependiendo de las
características del bacilo y la respuesta del huésped a la agresión, la lesión
puede evolucionar a cualquier de las 3 formas antes mencionadas.

12
6. CUADRO CLÍNICO

La tuberculosis de localización intestinal y/o peritoneal es un padecimiento

crónico cuyos síntomas y signos son inespecíficos. La tuberculosis digestiva con
sus variantes intestinal, peritoneal, enteroperitoneal, mesentérica con o sin
compromiso de otros órganos puede imitar y semejar a una gran variedad de
desórdenes abdominales, incluyendo patología neoplásica, infecciosa,
inflamatoria inespecífica. Un evidente grado de agudeza clínica es importante
para el diagnóstico. El tiempo de evolución previo a la consulta médica fluctúa
entre uno y seis meses.

• Tuberculosis de localización peritoneal:

La enfermedad puede observarse a cualquier edad, pero la mayoría es en

edad reproductiva, con ligero predominio en mujeres. Las manifestaciones
clínicas son inespecíficas, la mayoría de los pacientes presenta síntomas por
varias semanas o meses. A la historia clínica, 70% de los pacientes refieren
fiebre, 60% tienen pérdida ponderal y dolor abdominal con grados diversos de
distensión y sólo 15% diarrea. A la exploración el hallazgo más relevante es la
presencia de ascitis en cantidades variables. Es común palpar una masa
abdominal, la cual puede estar localizada en cuadrantes inferiores, no
obstante, una gran proporción de pacientes tienen una exploración abdominal
normal con poca cantidad de ascitis difícil de detectar clínicamente.

• Tuberculosis Intestinal:

Las porciones ileocecal y yeyuno-ileal son los sitios más comunes de

tuberculosis del tubo digestivo, pero puede presentarse tanto en intestino
delgado como en colon a cualquier edad, con una prevalencia similar entre
géneros. Cerca de 20% de pacientes tienen síntomas durante un mes o
menos al momento de la presentación. Sus signos y síntomas no son
específicos y pueden confundirse con otras patologías como enfermedad
intestinal inflamatoria, cáncer, abdomen agudo, entre otras.

13
 El dolor abdominal está presente en 85% de los pacientes, pérdida de peso
en 66%, fiebre en 30-50% y diarrea en la quinta parte de pacientes con
tuberculosis intestinal. Hay cambios en los hábitos intestinales en 20%. Otros
síntomas menos frecuentes son: debilidad generalizada, náuseas, vómitos,
sudoración nocturna y hemorragia rectal. A la exploración física el abdomen
se encuentra distendido, en algunos casos blando y depresible. Es usual
palpar una masa abdominal en cuadrantes inferiores principalmente en el
derecho, aunque también puede encontrarse en mesogastrio en 20- 50%, su
presencia se debe al proceso inflamatorio de la válvula ileocecal y puede
incluso llegar a provocar obstrucción en intestino delgado

• Complicaciones

La tuberculosis intestinal puede producir varias complicaciones, que son

consideradas una urgencia. La obstrucción intestinal es la complicación más
común encontrada en tuberculosis del intestino delgado en 20% de los
pacientes. La perforación y fistulización se encuentran en 5%. También han
sido descritos en la literatura hemorragia masiva de tubo digestivo o síndrome
de absorción intestinal deficiente. La perforación intestinal causa 10% de las
peritonitis en este tipo de patología.

7. DIAGNOSTICO

a) Tuberculosis peritoneal

Para realizar el diagnóstico de tuberculosis peritoneal pueden ser de ayuda

varios procedimientos radiológicos, laboratoriales o incluso invasivos. En los
primeros, la radiografía de tórax puede mostrar una enfermedad pulmonar
activa en algunos casos y en la mayoría es normal. La ultrasonografía es un
procedimiento no invasivo de alto valor diagnóstico. Bayramicli y cols., en un
estudio retrospectivo de 31 pacientes con tuberculosis abdominal,
encontraron que este procedimiento resultó positivo en 85%, mostrando
ascitis, visceromegalia, engrosamiento peritoneal y mesentérico, esteatosis

14
hepática y derrame pericárdico. La tomografía axial computarizada (TAC)
puede superar a la ultrasonografía al poder detectar lesiones más pequeñas u
alteraciones en la vasculatura. Lisehora y cols., en una serie retrospectiva,
informan sobre una alta proporción de hallazgos tomográficos positivos tales
como asas intestinales engrosadas, mesenterio edematoso, líquido en
corredera parietocólica, adenopatía mesentérica y retroperitoneal. Concluyen
que la misma mostró una sensibilidad de 94%.

Laboratorio: La biometría hemática suele mostrar anemia en 60% sin

anomalías leucocitarias. La prueba de tuberculina es positiva en 71% y
frecuentemente se encuentran niveles elevados de CA 125. Ninguno de los
anteriores son específicos para el diagnóstico. El antígeno CA 125
usualmente se encuentra elevado en la carcinomatosis abdominal por cáncer
de ovario, sin embargo, se ha encontrado en la tuberculosis peritoneal. A
pesar de que se desconoce el mecanismo que induce la elevación, es un
marcador útil de respuesta terapéutica.

Procedimientos invasivos: La paracentesis es una modalidad invasiva de

diagnóstico, realizada en pacientes con tuberculosis peritoneal porque éstos
frecuentemente presentan ascitis, permite la identificación de organismos en
menos de 3% bajo observación con microscopia óptica con técnicas para la
identificación de los bacilos tuberculosos. El cultivo tarda hasta ocho semanas
en presentar crecimiento, lo cual limita el diagnóstico temprano. La frecuencia
de cultivos de líquido ascítico para M. tuberculosis se reportan positivos en
menos de 20%.

Indirectamente, la determinación de la actividad de la adenosina deaminasa

en líquido peritoneal puede inducir a la sospecha diagnóstica. Esta enzima
involucra el catabolismo de las purinas (conversión de adenosina a inosina) y
sus niveles se elevan en la tuberculosis peritoneal como resultado de la
estimulación de linfocitos T en respuesta de las células inmunes a los
antígenos de las micobacterias. Con una cifra > 33 U/L la sensibilidad y
especificidad es de 100 y 95%, respectivamente.

15
 La laparoscopia es un método directo con pocas complicaciones y mayor
seguridad que otros procedimientos invasivos, la cual permite la exploración
visual de los órganos intraabdominales, aspiración de ascitis cualquiera que
sea su cantidad, lavado peritoneal, biopsias dirigidas de peritoneo y de
órganos abdominales. El dato típico es la presencia de nódulos blanquecinos
que semejan “granos de mijo” menores de 5 mm, esparcidos sobre el
peritoneo y las vísceras. Los hallazgos histopatológicos más concluyentes son
la presencia de células gigantes multinucleadas y granulomas caseosos.
Tinciones especiales como la de Ziehl Nielssen pueden delatar la presencia
del bacilo tuberculoso, pero este hallazgo es poco común. La laparoscopia
con toma de biopsias es un procedimiento excelente, incluso considerada
como la prueba más útil en el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. Aun en
pacientes inmunocomprometidos, la laparoscopia es altamente efectiva y
segura, y ha desplazado a la minilaparotomía dirigida.

La laparotomía exploradora se reserva sólo a complicaciones que requieren

manejo quirúrgico como: perforación, estenosis y obstrucción intestinal,
fístulas internas, hemorragia; o cuando el abordaje quirúrgico se hace por
sospecha de otra enfermedad (ejemplo: cáncer de ovario).

b) Tuberculosis intestinal:

Laboratorio: Los resultados de laboratorio pueden ser normales o no

específicos. Frecuentemente se encuentran leucocitos normales, excepto si
existe alguna complicación que los eleve como la perforación. La anemia es
frecuente y la velocidad de sedimentación globular está elevada en 90% de
los pacientes. La prueba de la tuberculina se encuentra positiva en 70-86%,
pero su uso se halla limitado a pacientes inmunocompetentes.

Puede utilizarse una prueba terapéutica consistente en la administración de

fármacos antituberculosos en un paciente con cuadro clínico compatible en
especial en países con una alta prevalencia de tuberculosis intestinal. El

16
diagnóstico de tuberculosis intestinal se realiza si el paciente responde al
tratamiento y sus síntomas principales desaparecen. Un método prometedor
es la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Este procedimiento utiliza
las secuencias del ácido desoxirribonucleico (ADN) las cuales deben estar
presentes en algunas micobacterias y ausentes en otras, lo que permite
discriminar entre las especies de micobacterias tuberculosas y no
tuberculosas. La RCP detecta secuencias de ADN o ácido ribonucleico (ARN),
con un grado de sensibilidad muy superior a los métodos moleculares iniciales
como las técnicas de hibridación.

Algunos otros procedimientos como el Análisis de Inmunoabsorción Ligado a

Enzimas (también conocido como ELISA) en suero han demostrado una
sensibilidad para tuberculosis intestinal de 80-84% con una especificidad de
85-95%, sin embargo, en países con alta seroprevalencia la especificidad
puede ser limitada.

Radiológicos: Los estudios radiográficos son de ayuda, pero no son

específicos. La radiografía de tórax muestra enfermedad activa en la quinta
parte de los casos, y puede servir de apoyo para el diagnóstico de
tuberculosis en intestino, pero una radiografía normal no excluye la presencia
de la enfermedad

La radiografía abdominal al igual que la de tórax no son específicas, pudiendo

encontrar asas intestinales dilatadas, niveles hidroaéreos, ascitis y
calcificación de nódulos linfáticos con mayor frecuencia. Los estudios de
contraste con bario son ampliamente utilizados porque se observa un índice
diagnóstico de 66% en tuberculosis intestinal. Los hallazgos más comunes
son un colon en forma cónica y un ciego retráctil. También podemos encontrar
una amplia brecha entre una válvula ileocecal engrosada, un íleon estrecho
(signo de Fleischnner) o un íleon terminal fibrótico que se “vacía” en un ciego
rígido. La ultrasonografía es también útil, principalmente porque permite
observar engrosamiento de la pared intestinal

17
 Procedimientos invasivos: Entre los principales están los endoscópicos con
toma de biopsias y la laparotomía exploradora. El estudio de más valor para el
diagnóstico de tuberculosis de colon e íleon terminal es la colonoscopia con
biopsia para cultivo y estudio histopatológico. En la afección ileocecal, la
endoscopia nos permite apreciar frecuentemente una válvula ileocecal
deformada que puede ser incompetente, presentar úlceras, nódulos, lesiones
polipoides y estenosis.

En muchas ocasiones, el diagnóstico se debe establecer a través de una

laparotomía exploradora en pacientes con dolor abdominal persistente, masa
u obstrucción intestinal o en aquellos casos en los que no se cuenta con el
diagnóstico a pesar de la realización de otros procedimientos. En ciertos
casos se requiere para el tratamiento urgente de las complicaciones que se
pueden presentar en la enfermedad o por manejo inapropiado del caso

8. TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO MEDICO:

Los regímenes usados para tratar la tuberculosis pulmonar también son

efectivos para la extrapulmonar. El tratamiento de primera elección tanto para
tuberculosis intestinal como peritoneal es médico, a base de fármacos
antituberculosos; ante la sospecha diagnóstica se inicia tratamiento empírico.

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) sugiere que el tratamiento

empírico consiste en un régimen de cuatro fármacos: isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y estreptomicina o etambutol, considerados como de primera línea
por su eficacia superior y toxicidad aceptable (todos son bactericidas excepto el
etambutol). Los resultados negativos del histológico y cultivos no alteran el
tratamiento porque la confirmación de cultivos positivos se realiza hasta en 4-8
semanas.

La Organización Mundial de la Salud recomienda la clasificación de la

enfermedad extrapulmonar en las formas grave y no grave. Las graves incluyen

18
tuberculosis meníngea y del sistema nervioso central, tuberculosis espinal,
tuberculosis abdominal, derrame pleural bilateral, derrame pericárdico y
tuberculosis osteoarticular, para lo cual recomienda el tratamiento con cuatro
fármacos iniciales por dos meses seguido de cuatro meses de tratamiento a
base de rifampicina e isoniazida.
Otro régimen farmacológico comúnmente usado es la administración de
isoniacida y rifampicina diario por nueve meses o por dos meses y después dos
veces a la semana durante siete meses más; en pacientes con resistencia a
estos fármacos se incluye pirazinamida, estreptomicina o etambutol.

Estos tratamientos son efectivos también en pacientes con VIH, sólo que la
rifampicina debe ser sustituida con rifabutina, la cual tiene una actividad similar
contra Mycobacterium tuberculosis porque interfiere en la farmacocinética de
fármacos antirretrovirales como inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la
transcriptasa reversa no nucleósidos, excepto efavirenz.

La infección abdominal por micobacterias puede semejar una condición

quirúrgica aguda, pero el dolor y los demás síntomas usualmente responden a la
quimioterapia antituberculosa dentro de las primeras dos semanas y es
importante monitorizar las posibles complicaciones. Varios reportes sugieren que
cerca del 90% de pacientes con tuberculosis intestinal y un alto porcentaje de
aquellos con tuberculosis peritoneal presentan buena respuesta al tratamiento
médico sólo si éste se inicia tempranamente.

Los fármacos de segunda línea pueden ser utilizados en aquellos pacientes

quienes no toleran los fármacos de primera línea o en aquellos casos resistentes
al tratamiento. Aunque comparados con los de primera línea son menos eficaces
y son más tóxicos como el ácido paraaminosalicílico, cicloserina, etionamida,
capreomicina, kanamicina, tiacetazona, ciprofloxacina y ofloxacina.

19
 TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Entre 25 a 75% de los pacientes con tuberculosis abdominal eventualmente

requerirán cirugía, pero el manejo quirúrgico debe reservarse en casos de
ausencia de un diagnóstico certero o para las complicaciones que puedan ocurrir
durante el tratamiento médico.

Las más comunes son la obstrucción (15-60%), perforación intestinal (1-15%),

abscesos, fístulas (2-30%) y hemorragia masiva (2%). Esta última complicación
es rara porque la tuberculosis induce endarteritis y lesiones avasculares.

Si la cirugía es necesaria ésta debe ser conservadora con liberación de

adherencias, evitando resecciones extensas por plastias de zonas estenóticas.
Previo al advenimiento de la terapia médica efectiva, se realizaban
enterostomías, resecciones intestinales extensas con disección local de nódulos
linfáticos, los cuales solamente aumentaron la morbilidad, provocando
complicaciones como absorción deficiente, perforaciones intestinales, peritonitis
bacterianas o abscesos intraabdominales.

Los candidatos ideales son pacientes estables porque la cirugía de urgencia

conlleva una alta morbilidad y mortalidad. En la medida que sea posible, se
recomienda manejo de sostén en aquellos pacientes que presenten alguna
complicación no letal, como obstrucción intestinal, para darle oportunidad al
tratamiento médico.

20
9. CONCLUSIONES

• Se puede concluir que la tuberculosis intestinal y peritoneal es una

enfermedad regional, crónica, específica, generalmente secundaria
a tuberculosis pulmonar avanzada.

• Se puede concluir que la tuberculosis intestinal y peritoneal hay

cuatro posibles rutas de infección: Ingestión de los bacilos,
hematógena, linfática y por contigüidad.

• Se puede concluir que en la tuberculosis intestinal y peritoneal más

del 90 % de los casos existen granulomas constituidos por
infiltrados mononucleares, células epitelioides, células gigantes y
necrosis caseosa.

• Se puede concluir que en la tuberculosis intestinal y peritoneal la

evidencia de la tuberculosis en un apoyo al diagnóstico de
radiografía de tórax. Pero no siempre está presente.

• Se puede concluir que en la tuberculosis intestinal y peritoneal La

farmacoterapia antituberculosa está indicada en todos los casos.

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 BIBLIOGRAFIA

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