RIVOLUZIONE IN CHIRURGIA
162 L'espresso
ndrea Coratti siede al-
la consolle a meno di
un metro dalla sua pa-
ziente, stesa sotto la
luce abbagliante del
letto operatorio. Si
chiama Maria, ha 38
anni ed è davvero nei guai. Colpa di un tu-
more nascosto dentro l'addome. Ha attacca-
to il duodeno, la prima parte dell'intestino,
la più rognosa perché abbraccia la testa del
pancreas e si avvolge fino a coinvolgere i con-
dotti del fegato. Eliminare quel cancro signi-
fica mettere mano a tutto il sistema, aspor-
tarne ampie porzioni e ricostruire le parti ne-
cessarie a vivere. Un'operazione delicatissi-
ma, che i chirurghi solitamente fanno tenen-
do l'addome aperto a lungo, e senza essere
affatto sicuri del risultato, ma certi che per
riprendersi dall'intervento al paziente ci vor-
ranno mesi. Alla signora Maria, invece, è an-
data diversamente: una settimana dopo
l'operazione è andata a casa, e Coratti le ha
tolto tutto il tumore con soltanto tre incisio-
ni di pochi millimetri e una di quattro centi-
metri; stando seduto alla sua consolle. •
^i .chiama Da \foci.
:• E un apparecchio
: con quattro bracci e
decine di strumenti
fc Jntercambiabili.
Il medico li manovra
da una consolle.
E interviene su cuore,
addome, cervello, utero,
(
i
^inocchia o spalle.
salva molte più vite
di qualunque bisturi
DI AGNESE CODIGNOLA
FOTO DI MASSIMO SESTINI
PER L'ESPRESSO
AL ROBOT
21 ottobre 2010 163
SALUTE
Dalla quale governa un apparecchio straor-
dinario: un moloch alto due metri con quat-
tro bracci estensibili capaci di manipolare
Ecco dove opera
sonde e ferri chirurgici molto piccoli. Si chia- Ospedali che hanno in funzione un Da Vinci
ma Da Vinci ed è capace di realizzare le mos- Milano 1
se studiate dal chirurgo sui video senza apri- San Raffaele |
San Giuseppe
re l'addome. Anzi, grazie ai bracci, alle son- Niguarda Lecco
de e ai ferri di cui dispone, vi penetra attra- Maggiore Broscia
verso fori minuscoli e compie operazioni di leo Ospedali Civili
Verona
altissima precisione, proprio come farebbe il Sacco
chirurgo con l'addome aperto davanti. An- Humanitas (Rozzano)
Pavia Abano Terme (Vicenza)
zi, molto meglio.
S. Matteo Udine
Ed è impossibile trovare qualcuno di titola- Corno -
to che dica il contrario. Le performance del Bassano del Grappa (Vicenza)
Ospedale
robot sono tali che in dieci anni si è diffuso Aosta- p a ( | o v a — Camposampiero (Padova)
ovunque. Ma è da Grosseto che è partita la Uro
Orbassano—
rivoluzione. Quando, nel 2000, Pier Cristo- (Torino)
foro Giulianotti, chirurgo generale della Mi- Torino
sericordia, ha convinto l'amministrazione
ad acquistare il primo robot chirurgico ita-
liano. All'inizio, a dire il vero, Giulianotti ha
usato il suo Da Vinci per piccoli interventi
mininvasivi, non molto diversi da quelli che
Le Molinette
Alessandri
Savona
f Cisanello
Firenze —-
Ancona
Spoleto
San Giovanni Rotondo (Foggia)
vengono fatti in laparoscopia ormai quasi Villa Ragionieri
ovunque. Poi, l'exploit che ha lasciato tutta Villa Careggi
£*. I Bari
la comunità scientifica a bocca aperta: Grosseto I La Madonnina
Scuola
t
l'asportazione di due lesioni tumorali nel Arezzo
pancreas di una ragazza di 28 anni, lascian- Ospedale
do l'organo intero e permettendo alla giova- Nuora Roma
ne di tornare alla sua vita normale dopo una Pio XI
San Camillo Acquaviva
settimana. E pensare che il pancreas è la be- delle
stia nera dei chirurghi addominali: è nasco-
San Giovanni I In Fonti
Ifo Napoli (Bari)
sto in profondità, delicato e in contatto stret- 'American Hospital Monaldi
to con gli altri organi addominali. Riuscire
Ex Cefalù (Palermo)
quindi a intervenire in modo radicale senza
aprire rutto l'addome e senza asportare l'or- Palermo
gano era impensabile. Ma il team Giulianot- Villa Sofia
ti -Da Vinci in pochi anni ha battuto una de-
cina di record: la prima asportazione di un
polmone, il primo prelievo da vivente della
metà destra del fegato a scopo di trapianto,
la prima riparazione di un aneurisma rena-
le, l'asportazione di parte del pancreas con
contemporaneo autotrapianto delle cellule dia all'otorinolaringoiatria, dalla chirurgia Vinci frontiere impensabili anche solo fino a
che producono insulina, al fine di evitare un addominale a quella neurologica e ad altro. qualche mese fa. Perché nuovi interventi si
diabete post operatorio. E a Grosseto sono Inutile dire che il talentuoso Giulianotti ha aggiungano con cadenza quasi mensile alla
arrivati, a poco a poco, oltre 400 chirurghi a accettato di andare a dirigere il centro chi- già lunga lista di ciò che può fare un robot: a
imparare come si opera col robot, mentre la rurgico dell'Università dell'Illinois di Chica- Modena nelle settimane scorse è stata aspor-
chirurgia robotica usciva dalla nicchia di un go. C'è da scommettere che nessun grande tata una tiroide senza incisioni nella gola, ma
talentuoso chirurgo grossetano fino a im- ospedale ha provato a trattenerlo con offer- passando dall'ascella, a Pisa si è tolto un tu-
porsi nel Paese: oltre mille interventi esegui- te comparabili a quelle americane, anzi la more uterino a una donna gravemente obe-
ti, circa 150 all'anno, un po' in tutti i settori, sua decisione è, almeno in parte, causata dal- sa che non avrebbe sopportato un interven-
dall'urologia alla ginecologia, dall'ortope- la guerra che gli hanno fatto colleghi e buro- to addominale classico.
crati. Ma tant'è perché il piccolo ospedale di Ma mentre da un lato continuano a spostar-
Grosseto è comun- si le frontiere dell'utilizzo del robot, dall'al-
L'hi-tech consente interventi que diventato un cen- tra Da Vinci ha trasformato radicalmente la
di frontiera. Ma anche molte tro conosciuto a livel-
lo internazionale do-
prassi normale delle sale operatorie. Come
spiega Andrea Coratti, che oggi opera alla
operazioni di routine: ve si continuano a Misericordia di Grosseto: «II robot nasce per
in oltre 40 ospedali italiani sperimentare col Da migliorare le performance della chirurgia
164 L'espresso
In queste
pagine:
un difficile
intervento
t\ di chinirgia
robotica
all'intestino
operato nei
giorni scorsi
a Grosseto
dall'equipe di
Andrea Coratti.
Qui sotto:
i bracci del robot
dentro l'organo
da operare
mininvasiva, laparoscopica, che aveva già ri- bracci meccanici che montano gli strumenti ni del colon o dei polmoni, dei fibromi ute-
voluzionato quella tradizionale negli anni chirurgici, permettendo di arrivare laddove rini, della prostata e di molto altro siano ef-
Novanta. Tuttavia l'intervento con la lapa- spesso il chirurgo si deve fermare. Quest'ul- fettuate con incisioni di pochi millimetri,
roscopia ha dei limiti, perché il chirurgo ope- timo, comunque, controlla ogni gesto da una con minore perdita di sangue, degenza post
ra tramite strumenti lunghi una trentina di consolle, in una visuale tridimensionale». operatoria molto più breve e minor rischio
centimetri, che amplificano il naturale tre- A beneficiare delle performance di Da Vin- di complicazioni.
more, e può avere una visione solo bidimen- ci è stata soprattutto la chirurgia addomi- Ma non sempre Da Vinci può essere d'aiuto.
sionale. Il robot ovviamente elimina il tre- nale e quella uro-ginecologica; oggi è nor- Spiega Coratti: «II robot è uno strumento
more e conferisce una visuale molto più male, negli oltre 40 centri che in Italia han- chirurgico come altri, fa parte della dotazio-
completa, ingrandita. Inoltre può compiere no un robot, che asportazioni della coleci- ne della sala, ma può anche non essere usa-
fino a serte movimenti (con la laparoscopia sti, plastiche antireflusso, interventi all'eso- to, o intervenire solo per esigenze specifiche
ne erano possibili solo quattro), e si avvale di fago o allo stomaco, asportazioni di porzio- in certi momenti: non è, in altre parole, un •
variare da 4 0 0 a 4.800 se
re usato solo da chi ha porta- c'è il robot. Ma ha anche ^
to a termine una preparazio- Jim Hu, chirurgo del Brigham and Women's dimostrato che ci sono
ne specifica, prima di tutto Hospital di Boston, ha analizzato circa 8 mila già interventi che hanno
culturale». interventi alla prostata e illustrato su "Jama", un costo sovrapponiate se
Il chirurgo robotico, infat- che il robot accorcia i tempi di degenza (e quindi fatti in laparoscopia o con
ti, deve avere una forma- fa risparmiare) e riduce le perdite di sangue, il robot: l'asportazione
zione adeguata e deve aver ma provoca un maggior numero di casi di della milza, per esempio,
fatto un training specifico, incontinenza e impotenza. Tuttavia, chi il robot lo che costa rispettivamente ,
così come tutta l'equipe, usa ogni giorno, come lo statunitense Vipul Patel, 3 mila e 3.200 dollari. t '
dall'anestesista agli assi- che con le sue 3.500 asportazioni robotiche Non solo. Secondo molti : ,
stenti, dagli infermieri spe- della prostata detiene il record mondiale, esperti questo tipo di * ••'
cializzati fino a quelli dei sostiene che le osservazioni di Hu sono calcoli è fallace perché ;
reparti. E ciò presuppone discutibili perché in un numero così grande bisognerebbe sempre j
di interventi entrano di sicuro anche quelli fatti tenere conto anche di altri
un investimento - economi- da chirurghi inesperti, che pregiudicano l'esito
co ma non solo - da parte di e fanno spendere molti soldi inutilmente; parametri. Jason Barnett,
chi amministra l'azienda, e suggerisce che il robot sia affidato solo del San Antonio (Texas)
che deve appoggiare il per- a mani molto esperte. Military Medicai Center,
;
ha elaborato un modello
sonale in quella che spesso
A metà settembre Gabriel Barbash, ricercatore matematico e lo ha
è una modifica radicale del del Dipartimento di Salute pubblica del Sourasky
applicato all'asportazione ,
modo di pensare e di opera- Medicai Center di Tei Aviv, ha fatto a sua volta dell'utero, valutando \ ,.
re. «Ma ciò che conta, in due conti partendo da molti interventi robotici il costo sociale '•
chirurgia robotica come in diventati ormai dei classici, e ha riportato dell'intervento, e ha i
laparoscopia, è l'esperien- i risultati sul "New England Journal of Medicine". concluso che l'operazione 1 l
!
za, unita a un utilizzo ra- Così ha mostrato che l'asportazione della tradizionale costa in media
zionale degli strumenti», colecisti negli Stati Uniti costa 500 dollari 12.847 dollari e quella ro
chiosa il chirurgo. per via laparoscopica e 1.700 per via robotica, Se poi si vanno a vedere i giorni necessari
Insomma col Da Vinci si de- la riparazione della valvola mitralica 6 0 0 e per tornare alle normali attività stravince il robot:
ve saper dialogare e questo 3.700, rispettivamente, mentre l'asportazione 24, contro i 52 del chirurgo classico.
s'impara innanzitutto pas-
sandoci molte ore assieme. E proprio que- stanza, che male si accoppia sia con le len- Perché se è vero che i costi impediscono
sto spiega a un fenomeno che può appari- tezze e le diffidenze delle grandi cattedre una diffusione ancora più capillare, è an-
re singolare: il robot in Italia si è afferma- rette da baroni avvinghiati alla loro pras- che vero che stanno per scadere diversi bre-
to essenzialmente in centri ospedalieri pic- si di sala, sia con l'elefantiasi organizzati- vetti della Intuitive Surgical, l'azienda cali-
coli come Grosseto, seguito da Aosta, Sa- va dei grandi centri polispecialistici. Solo forniana monopolista, e questo darà spa-
vona, Padova, Campo S. Piero, Bari, Ac- negli ultimi anni, infatti, i grandi poli co- zio a una concorrenza che potrebbe porta-
qua Viva delle Fonti, Cefalù, perché ri- me gli ospedali Sacco, Ieo e Niguarda di re a strumentazioni molto innovative e a
chiede uno sforzo culturale comune, tem- Milano o San Giovanni di Roma hanno prezzi più contenuti.
pi di apprendimento, trasformazione di iniziato a dotarsi dei primi robot. Naturalmente, restano interventi che è me-
intere équipe. Un dinamismo, in buona so- Ma un ulteriore impulso arriverà a breve. glio condurre per via tradizionale come
166 L'espr»M«
In basso: l'equipe di Andrea Coratti che ha
eseguito l'intervento fotografato in queste pagine
In principio
fu la Nasa
Ci si era messa la Nasa, insieme agli
ingegneri della Micro Dextery System di
Pasadena, a progettare, all'inizio degli anni
Ottanta, un chirurgo non umano, capace
di salvare le vite dei soldati che cadono
sul campo di battaglia. Tanti soldi, come
sempre quando c'è di mezzo la ricerca
militare. E un risultato: il Rams (Robotic
Assisted Micro Surgery) che, però, in guerra
si è dimostrato del tutto inutile. Ma Rams
era lì, e a qualcuno venne in mente come
utilizzarlo. A vincere la corsa, nel 1985,
è stata la Mark V's Automation Corp di
North Oaks, in Minnesota, che ha costruito
Puma560, un robot capace di eseguire
la prima biopsia al mondo totalmente
automatizzata. Tre anni dopo, gli inglesi:
Prorobot, sviluppato all'Imperiai College
di Londra, asporta per la prima volta una
prostata. Poi, nel 1992, il primo vero robot
chirurgico, Robodoc, della californiana
Integrated Surgical Systems, che realizza
la prima sostituzione robotica di un'anca
con una protesi. Sono questi gli antenati
Incisioni di pochi millimetri. robotico è il migliore per il
paziente, bisognerà comin-
del Da Vinci, realizzato dalla Intuitive
Surgical di Sunnyvale che nel 2000 ottiene
Mente sang[uinamenti. E ciare a scrivere questa nuova la prima autorizzazione della Fda e in tre
ritorno rapido all'attività pagina non tanto della chi- anni diventa monopolista a livello planetario.
normale. Ecco i vantaggi rurgia, perché quella è già Oggi nel mondo ci sono circa mille Da Vinci
attivi in una novantina di paesi. I primi robot
scritta, ma della amministra-
sono già invecchiati. E continuano le
quelli per l'asportazione di tumori molto zione delle nuove tecnologie II Da Vinci e i
sperimentazioni per interfacciare le capacità
grandi, ma in diversi casi già oggi viene con- suoi chirurghi costano. Ed è bene che le au-
meccaniche con l'intelligenza artificiale,
siderato non etico non utilizzare il robot, se torità sanitarie e gli amministratori scriva-
per realizzare cioè sistemi nei quali il
lo si ha a disposizione. La medicina più no in fretta, nero su bianco, le regole per il computer, elaborando le immagini in 3D
avanzata, è stato dimostrato in diverse oc- suo utilizzo. Stando bene attenti che nessu- inviate dai sistemi di imaging del robot,
casioni, comporta sempre cambiamenti cul- no butti via denaro pubblico per fantasiose decide come farlo muovere, per limitare
turali, necessità di formazione e costi ag- prove di destrezza, ma anche che siano di- al massimo gli errori e i rischi quando
giuntivi, ma se i dati dimostrano, e ormai lo sponibili i fondi necessari per offrire al pa- si interviene in aree delicate.
dimostrano senza equivoci, che l'intervento ziente il meglio per la sua salute. •