UNSUR YANG DINILAI

ANGKA
UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL
LAMA
1 2 3 4
I. UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan gelar / ijasah S1 Kedokteran Umum 150
2. Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh STTPL 2
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 152
b. PELAYANAN KESEHATAN
1. Penyembuhan penyakit :
a. Melakukan pelayanan medik umum, setiap 10 pasien oleh dokter pratama 10.603
b. Melakukan pelayanan spesialistik setiap 10 pasien dokter pratama
c. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
1. Sederhana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama 0.4
2. Sedang, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Kompleks tingkat I, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
d. Melakukan tindakan khusus spesialistik
1. Sederhana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
2. Sedang, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Kompleks tingkat I, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
4. Kompleks tingkat II, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
5. Kompleks tingkat III, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
e. Melakukan tindakan darurat medik / PJK 0.211
1. Sederhana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
2. Sedang, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Kompleks tingkat I, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
4. Kompleks tingkat II, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
f. Melakukan kunjungan (Visite) kepada pasien rawat inap, setiap 10 pasien oleh dokter
pratama 0.958
2. Memulihkan kesehatan akibat penyakit
a. Memulihkan kesehatan mental
1. Sederhana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
2. Sedang, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Kompleks tingkat I, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
b. Melakukan pemulihan fisik
1. Sederhana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
 2. Sedang, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Kompleks tingkat I, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
4. Kompleks tingkat II, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien oleh dokter pratama 0.036
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita, setiap 10 pasien oleh dokter
pratama 0.056
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien oleh dokter pratama 0.036
d. Melakukan pelayanan keluarga berencana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
e. Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
f. Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
g. Melakukan penyuluhan kesehatan masyarakat
1. 15 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
2. 30 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
3. 60 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
4. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat jalan setiap 10 orang oleh dokter pratama 6.9
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan setiap 10 orang oleh dokter pratama 0.958
5. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
a. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.012
1. 15 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
2. 30 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
3. 60 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
b. Menguji kesehatan
1. 15 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
2. 30 menit, setiap 10 kali oleh dokter pratama
c. Melakukan visum et repertum
1. Sederhana, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
2. Sedang, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
3. Kompleks tingkat I, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
4. Kompleks tingkat II, setiap 10 pasien oleh dokter pratama
d. Memberikan pelayanan saksi ahli setiap 10 kali oleh dokter pratama
e. Melakukan otopsi
1. Setiap kasus tanpa pemeriksaan laboratorium oleh dokter pratama
2. Setiap kasus dengan pemeriksaan laboratorium oleh dokter pratama
f. Mengikuti penggalian mayat untuk pemeriksaan setiap 10 kali oleh dokter pratama
g. Melakukan tugas jaga untuk pemeriksaan setiap 10 kali oleh dokter pratama
h. Melakukan tugas di daerah terpencil setiap tahun oleh dokter pratama
i. Melakukan tugas pada tempat yang mempunyai resiko pekerjaan setiap tahun oleh
dokter pratama
j. Melakukan tugas sebagai kepala puskesmas setiap tahun
k. Melakukan tugas pada unit pelayanan tertentu yang sepi pasien setiap jam oleh
dokter pratama
l. Melakukan tugas sebagai kepala instansi medik setiap tahun oleh dokter pratama
m. Melakukan tugas sebagai ketua kelompok SMF setiap tahun oleh dokter pratama
6. Membina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan setiap 10 kali
secara
1. Sederhana
2. Sedang
 3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
Jumlah 20.17
c. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan
a. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan, setiap karya :
1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2. Dalam bentuk ilmiah yang diakui oleh departemen kesehatan
b. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing, setiap karya :
1. Dalam bentuk buku
2. Dalam bentuk makalah
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kesehatan yang di publikasikan, setiap karya :
1. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional
2. Dalam bentuk ilmiah yang diakui oleh departemen kesehatan
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing2, setiap karya :
1. Dalam bentuk buku
2. Dalam bentuk makalah
e. Karya ilmiah populer di bidang kesehatan yang di sebarluaskan media massa, setiap
tulisan yang merupakan satu kesatuan
f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah di bidang kesehatan, setiap naskah
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan, setiap pengembangan
3. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lain bidang kesehatan
a. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan
1. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap tahun
2. Dalam bentuk majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI, setiap majalah
b. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
1. Dalam bentuk buku setiap buku
2. Dalam bentuk makalah setiap makalah
c. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan, setiap judul naskah
4. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan, setiap pedoman
5. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pelayanan kesehatan, setiap juknis
Jumlah
JUMLAH UNSUR UTAMA 172.17
II. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
1. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan mengajar / melatih pada
pendidikan dan pelatihan pegawai
2. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
a. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas / moderator / narasumber
3. Peserta
b. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
1. Ketua
2. Anggota
3. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
a. Pengurus
 b. Anggota
4. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional dokter menjadi anggota Tim
Penilai setiap tahun, sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota 0.75
5. Perolehan gelar keserjanaan lainnya. Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
Perolehan Piagam Kehormatan
a. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
b. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.375
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 172.545
III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5

D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

D CATATAN PEJABAT PENILAI

 ANGKA KREDIT MENURUT
UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9

150
2

152

8.32 18.923

0.4 0.8

0.212 0.423

1.114 2.072
 0.056 0.092
0.0688 0.1248
0.0952 0.1312

0.0054 0.0054

5.2 12.1
1.114 2.072

0.034 0.046
16.6194 188.7894

16.6194 188.7894

2 2
 0.75

2 2.375
18.6194 191.1644

Banyumas,
Kepala Puskesmas ......

dr.
NIP.
TIM PENILAI

………………………………………………….
NIP. …………………………………………
TIM PENILAI

………………………………………………….
NIP. …………………………………………