PERMINTAAN PENGISIAN FORM ASURANSI

No Dokumen No. Revisi Halaman

/ /SPO 00 1/2

STANDAR Ditetapkan Oleh :

OPERASIONAL Tanggal Terbit Direktur
PROSEDUR 03 Juli 2017

C.I Ratih Kusuma W

Permintaan pengisian data dari keluarga atau pasien
Pengertian yang pernah berobat ke RSUD Balikpapan, yang
selanjutnya akan digunakan untuk pengajuan klaim
asuransi
Tujuan Sebagai pedoman dalam pelayanan permintaan
pengisian form asuransi pasien
Kebijakan Surat keputusan Direktur Nomor..............................
tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
RSUD Balikpapan
Prosedur 1. Keluarga pasien membawa berkas mengajukan
permintaan pengisian form assuransi medis ke
bagian pendaftaran, dengan melengkapi syarat
administrasi berupa identitas dan nomor rekam medis
pasien, no telepon atau hp yang bisa dihubungi,
berkas isian asuransi (apabila ada).
2. Pasien mengisi lembar surat permohonan permintaan
pengisian form assuransi.
 PERMINTAAN PENGISIAN FORM ASURANSI
No Dokumen No. Revisi Halaman
/ /SPO 00 1/2

3. Apabila pasien dirawat menggunakan BPJS dan ingin

mengajukan klaim harus dengan persetujuan
Direktur terlebih dahulu.
4. Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis
pasien di tempat penyimpanan berkas.
5. Petugas rekam medis menyerahkan form yang harus
diisi beserta berkas rekam medis pasien kepada
DPJP.
6. Apabila form assuransi telah selesai diisi, petugas
rekam medis menghubungi keluarga pasien. Waktu
yang diperlukan ± 1 minggu sejak tanggal permintaan
pengisian.
7. Keluarga pasien yang datang untuk mengambil
Assuransi medis diminta mengurus pembayaran
sebesar Rp.40.000 ke kasir lebih dahulu.
8. Resume medis diserahkan kepada keluarga pasien
setelah menunjukkan bukti pembayaran, kemudian
menandatangani buku ekspedisi resume medis.
Instalasi Terkait - Bagian Pengolahan Data