SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

Instalasi Forensik & Medikolegal

Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

Makassar, 20 Februari 2019

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR:
02/LB.01/yanmed/inst.forensik/I/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Denny Mathius, dokter ahli Forensik dan
Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar bahwa berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Maros, yang
diterima pada hari Rabu, tanggal dua puluh bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas, pada
pukul sepuluh lewat empat puluh menit waktu Indonesia bagian Tengah, nomor:
A.901/50/II/2019/Lantas, yang ditandatangani oleh Mamat Rahmat, AKP NRP 72120391 atas
nama KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAROS KEPALA SATUAN LALU LINTAS, maka pada hari
Rabu, tanggal dua puluh bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas, pada pukul sepuluh lewat
empat puluh menit waktu Indonesia bagian Tengah, bertempat di ruangan Jenazah Instalasi
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar, telah memeriksa
seorang Jenazah yang menurut surat permintaan tersebut bernama:-------------------------------------
IDENTITAS ----------------------------------------------------------------------------------------------------
A Peminta VER : Polres Maros dengan nomor: A.901/08s/II/2019/Lantas pada tanggal
20 Februari 2019.----------------------------------------------------------------------------------------
B Korban mati : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Nama : Tn. Holleng.---------------------------------------------------------------
- Jenis Kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------
- Umur : 52 tahun.-------------------------------------------------------------------
- Pekerjaan : Tani. ------------------------------------------------------------------------
- Alamat : Dusun Samariga, Desa Baruga, Kecamatan Bantimurung,
Kabupaten Maros.-----------------------------------------------------------------------------------
C Waktu / Tempat Pemeriksaan: Instalasi Jenazah Forensik RS. Labuang Baji
Makassar/ Hari Jum’at, tanggal 11 Februari 2019 pukul 19.50 WITA. --------------------
D Pembuat VER : dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F.---------------------------------------------

HASIL / FAKTA PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rekam Medik, tanggal 07 Februari 2019. Ditemukan
Fraktur Clavicula Dextra (patah tulang selangka kanan) dan Fraktur Tibia-Fibula
Dextra (patah tulang kering kaki kanan). ---------------------------------------------------------------
A. Ciri Khusus Mayat :
- Panjang mayat : 170 (seratus tujuh puluh) cm.------------------------------------------------------
- Status gizi : Cukup.-----------------------------------------------------------------------------------------
- Perkiraan umur : Sesuai umur dewasa.---------------------------------------------------------------
- Rambut : Tidak berambut.--------------------------------------------------------------------------------
- Warna Kulit : Sawo matang.------------------------------------------------------------------------------
- Hidung : Bentuk sedang.----------------------------------------------------------------------------------
- Alat kelamin : Penis.----------------------------------------------------------------------------------------
-Tattoo: Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------
- Cacat bawaan : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------
- Gigi geligi : Sesuai pertumbuhan gigi dewasa.------------------------------------------------------
-Perhiasan : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------
- Pakaian : Memakai.-----------------------------------------------------------------------------------------

B. Tanatologi Mayat :
- Kaku mayat : Belum ada.----------------------------------------------------------------------------------
- Lebam mayat : Belum ada.-------------------------------------------------------------------------------
- Pembusukan lanjut : Belum ada.------------------------------------------------------------------------

C. Perlukaan intravital (dialami saat masih hidup) yang ditemukan : Tidak ada.-------------
D. Perlukaan postmortem (dialami setelah mati) yang ditemukan : Tidak ada.--------------
E. Tanda – tanda asfiksia / anemis :
- Selaput kelopak mata : Tampak pucat.----------------------------------------------------------------
- Bibir : Tampak pucat.---------------------------------------------------------------------------------------
- Kuku tangan dan kaki : Tampak pucat.----------------------------------------------------------------

F. Pemeriksaan Penunjang :
- CT-Scan Kepala : a). Perdarahan epidural lobus temporal dextra (Perdarahan pada
selamput luar otak pada area pelipis kanan). ---------------------------------------------------------
b). Perdarahan subdural falx posterior (perdarahan pada selaput sabit otak besar sisi
belakang). ------------------------------------------------------------------------------------------------------
c). Contusio cerebri lobus temporal bilateral (luka memar pada otak besar area pelipis kiri
dan kanan). ----------------------------------------------------------------------------------------------------
d). Fraktur os zygoma dextra dan greater wing of spenoid dextera, fraktur segmental pada
region temporal dextra (patah tulang pipi kanan dan tulang baji, patah tulang pelipis sisi
kanan). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
e). Subgaleal hematom regjo frontotemporal dextra (luka memar pada tulang dahi dan
tulang pelipis).-------------------------------------------------------------------------------------------------
f). Sinusitis maxillaris bilateral.-----------------------------------------------------------------------------
- Narkoba : Tidak dilakukan.--------------------------------------------------------------------------------
- Golongan darah : Tidak dilakukan.---------------------------------------------------------------------
- Tes lainnya : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------

H. Hal–hal lainnya pada mayat : Tidak ada.------------------------------------------------------------

KESIMPULAN / INTERPRETASI PEMERIKSAAN---------------------------------------------------

A. Telah diperiksa 1 (satu) korban mati (sesuai identitas bernama Holleng) berjenis kelamin
laki-laki dan berusia dewasa.-------------------------------------------------------------------------------
B. Perkiraan waktu kematian kurang dari 24 jam sebelum waktu pemeriksaan.-----------------
C. Tidak ditemukan perlukaan intravital.--------------------------------------------------------------------
D. Tidak ditemukan tanda-tanda pendarahan.-------------------------------------------------------------
E. Penyebab kematian belum dapat ditentukan tanpa otopsi.-----------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat berdasarkan kompetensi dan sumpah dokter.----

Makassar, 20 Februari 2019

Dokter Spesialis Forensik

dr. DENNY MATHIUS, Sp. F, M. Kes

SIP : 446/458.04/DS/SIP.2/DKK/L/2019
NO. HP : 082396306064

Halaman 3 dari 3
PEMBAHASAN

KEMATIAN DEWASA
A. KRONOLOGI :
Telah diantar ke ruang jenazah Instalasi Forensik RSUD Labuang Baji Makassar
pada pukul 19.50 WITA, tanggal 11 Februari 2019 jenazah laki-laki atas nama
Holleng, umur 52 tahun alamat Dusun Salenrang, Desa Salenrang, Kecamatan
Bontoa, Kabupaten Maros diantar oleh petugas ruang Jenazah. Jenazah merupakan
pasien rawat inap di RSUD Labuang Baji dengan lama perawatan 4 hari.

B. HASIL / FAKTA PEMERIKSAAN

A. Ciri Khusus Mayat :
- Panjang mayat : 170 (seratus tujuh puluh) cm.
- Status gizi : Cukup.
- Perkiraan umur : Sesuai umur.
- Rambut : Tidak memiliki rambut.
- Warna Kulit : Sawo matang.
- Hidung : Bentuk sedang.
- Alat kelamin : Penis.
- Cacat bawaan : Tidak ada.
- Gigi geligi : Sesuai pertumbuhan gigi.
- Perhiasan : Tidak ada.
- Pakaian :.
- Tatto: Tidak Ada.

B. Tanatologi Mayat :
- Kaku mayat : Tidak ada.
- Lebam mayat : Tidak ada.
- Pembusukan lanjut : Tidak ada.

C. Perlukaan intravital (dialami saat masih hidup) yang ditemukan : Tidak ada.
D. Perlukaan postmortem (dialami setelah mati) yang ditemukan : Tidak ada.

E. Tanda – tanda asfiksia / anemis :

- Selaput kelopak mata : Tampak pucat.
- Bibir : Tampak pucat.
- Kuku tangan dan kaki : Tampak pucat.

F. Pemeriksaan Penunjang :
- CT-Scan Kepala : a). Perdarahan epidural lobus temporal dextra (Perdarahan pada
selamput luar otak pada area pelipis kanan). ---------------------------------------------------------
b). Perdarahan subdural falx posterior (perdarahan pada selaput sabit otak besar sisi
belakang). ------------------------------------------------------------------------------------------------------
c). Contusio cerebri lobus temporal bilateral (luka memar pada otak besar area pelipis kiri
dan kanan). ----------------------------------------------------------------------------------------------------
d). Fraktur os zygoma dextra dan greater wing of spenoid dextera, fraktur segmental pada
region temporal dextra (patah tulang pipi kanan dan tulang baji, patah tulang pelipis sisi
kanan). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
e). Subgaleal hematom regjo frontotemporal dextra (luka memar pada tulang dahi dan
tulang pelipis).-------------------------------------------------------------------------------------------------
f). Sinusitis maxillaris bilateral.-----------------------------------------------------------------------------
- Narkoba : Tidak dilakukan.
- Golongan darah : Tidak dilakukan.
- Tes lainnya : Tidak ada.

G. Bedah Mayat :
- Rongga Kepala: Tidak dilakukan.
- Rongga dada: Tidak dilakukan.
- Rongga perut: Tidak dilakukan.

H. Hal–hal lainnya pada mayat : Tidak ada.

C. KESIMPULAN / INTERPRETASI PEMERIKSAAN :

A. Telah diperiksa 1 (satu) korban mati (sesuai identitas bernama Holleng) berjenis
kelamin laki-laki dan berusia dewasa.
B. Perkiraan waktu kematian kurang dari 24 jam sebelum waktu pemeriksaan.
C. Tidak ditemukan perlukaan intravital.
D. Tidak ditemukan tanda-tanda pendarahan.
E. Penyebab kematian belum dapat ditentukan tanpa otopsi.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat berdasarkan kompetensi dan sumpah dokter.

Makassar, 20 Februari 2019

Dokter Spesialis Forensik

dr. Denny Mathius, Sp.F, M.Kes

SIP : 446/458.04/DS/SIP.2/DKK/L/2016
NO. HP : 082396306064