PELAYANAN INFORMASI OBAT 1.

Identitas Penanya
Nama ………………………………………………….. No. Telp. ……………………………………
No. …..... Tanggal : …………………………….. Waktu : …… Metode : Lisan/Tertulis/Telepon )* Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (………………………………………..)*
1. Identitas Penanya 2. Data Pasien
Nama ………………………………………………….. No. Telp. …………………………………… Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan )*
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (………………………………………..)* Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*
2. Data Pasien 3. Pertanyaan
Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan )* Uraian Pertanyaan :
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )* ……………………………………………………………………………………………………………..
3. Pertanyaan ……………………………………………………………………………………………………………..
Uraian Pertanyaan : ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….. Jenis Pertanyaan:
……………………………………………………………………………………………………………..
 Identifikasi Obat  Stabilitas  Farmakokinetika
……………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Pertanyaan:  Interaksi Obat  Dosis  Farmakodinamika
 Harga Obat  Keracunan  Ketersediaan Obat
 Identifikasi Obat  Stabilitas  Farmakokinetika
 Kontra Indikasi  Efek Samping Obat  Lain-lain
 Interaksi Obat  Dosis  Farmakodinamika
 Cara Pemakaian  Penggunaan Terapeutik …………………..
 Harga Obat  Keracunan  Ketersediaan Obat
 Kontra Indikasi  Efek Samping Obat  Lain-lain 4. Jawaban
……………………………………………………………………………………………………………..
 Cara Pemakaian  Penggunaan Terapeutik …………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
4. Jawaban ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….. 5. Referensi
…………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
5. Referensi
…………………………………………………………………………………………………………….. 6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
……………………………………………………………………………………………………………..
Apoteker yang menjawab : …………………………………………………………………………
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )* Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….

Apoteker yang menjawab : ………………………………………………………………………… Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*

*) coret yang tidak perlu
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )* Percepatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Perawatan
*) coret yang tidak perlu Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan – Kementerian Kesehatan RI
Percepatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Perawatan
Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan – Kementerian Kesehatan RI
PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal : …………………………….. Waktu : …… Metode : Lisan/Tertulis/Telepon )*