PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA BAJUR
KECAMATAN LABUAPI KABUPATEN LOMBOK BARAT
Alamat : Jl. Rengganis Raya Desa Bajur

PENGUMUMAN
Nomor : 02/PPD/BJR/X/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KPPS (KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA)
PEMILIHAN KEPALA DESA BAJUR TAHUN 2018

Dalam rangka pembentuka Calon Anggotan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk
Pemilihan Kepala Desa Bajur Tahun 2018, mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Kepala Desa Bajur Tahun 2018 dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Persyaratan sebagai anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak memihak kepada salah satu calon Kepala Desa, Independen dan bersikap non
partisan.
f. Berdomisili dalam wilayah KPPS;
g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjut tingkat pertama atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
2. Pendaftaran membawa kelengkapan dokumen berupa :

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;

b. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama/sederajat atau Ijazah terakhir
atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa
 yang bersangkutan sedang menjalani Pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama/sederajat;
c. Surat Pernyataan menjadi anggota KPPS;
3. Pendaftaran membawa kelengkapan dokumen berupa :
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
e. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama/sederajat atau Ijazah terakhir
atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan sedang menjalani Pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama/sederajat;
f. Surat Pernyataan menjadi anggota KPPS;
3. Pendaftaran dan pengambilan berkas dilakukan di Sekretariat PPS Desa Bajur
4. Batas waktu pendaftaran mulai tanggal 24 Oktober s/d. 31 Oktober 2018.
5. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa Bajur.

Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bajur, 15 Oktober 2018

Ketua Panitia Pemilihan

SALMAN ALFARISI
SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

PEMILIHAN KEPALA DESA BAJUR TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ............................................................................................/.................. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Dengan ini mendaftar diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman tentang
Pembentukan KPPS (Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara) Pemilihan Kepala Desa
Bajur Tahun 2018, Nomor : 02/PPD/Bjr/X/2018 tanggal 15 Oktober 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi sbb :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama/sederajat atau Ijazah terakhir
3. Surat Pernyataan menjadi anggota KPPS;

.....…………, ………………………. 2018

PENDAFTAR,
( .......................................................... )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ............................................................................................/.................. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota KPPS Pemilihan Kepala Desa Bajur, setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;

2. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak memihak kepada salah satu calon Kepala Desa, Independen dan bersikap non
partisan.
4. Bebas dari penyalagunaan narkotika;

5. Sehat Jasmani dan Rohani;

6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Pemilihan Kepala Desa Bajur.
…….........……, …………………………… 2018

Yang membuat pernyataan,

( ....................................................... )