SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA BAJUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Sanggup Bertempat Tinggal Di Desa Bajur jika terpilih menjadi
Kepala Desa Bajur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Bakal Calon Kepala Desa Bajur,

Materai 6000

( ...................................... )