1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
Ket :P1 = Merah, P2 = Kuning, P3 = Hijau, P4 = Hitam
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
Inefektif airway b/d … … …
AIRWAY
FORMAT

Kriteria Hasil : … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan Intervensi :
1. Manajemen airway ; headtilt-chin lift/jaw thrust
 Benda Asing
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Suara Nafas:  Snoring  Gurgling 3. … …
4. … …
Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ……………………………..

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … ….........................
...........................................................................
BREATHING
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …………..
……………………………………………………..

Kriteria Hasil : … … …
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Intervensi :
1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… …
 Normal
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
5. ….........
Sesak Nafas :  Ada RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
 2

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …………….
………………………………………………………
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … ………………
………………………………………………………

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …………………………………..

…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 2. Kontrol perdarahan
3. … ………………………………………………….
Keluhan Lain: ... .............................................
4. … ………………………………………………….
5. ……………………………………………………..

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d … … ………………
………………………………………………………
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …………………….
………………………………………………………
3. … … ……………………………………………….
PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain Kriteria Hasil : … … ………………………………….

………………………………………………………….
 Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
 .......................... ... ...
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
GCS :  Eye ......  Verbal ................ 3. … … ……………………………………………….
4. … … ……………………………………………….
 Motorik ........ ...
5. … … ……………………………………………….
Pupil :  Isokor  Unisokor 
Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … ………………………………….
……………………………………………………..
………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan b/d … … ………..

………………………………………………………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … ……………..
………………………………………………………
3. … … ………………………………………………..
……………………………………………………..
 3

Deformitas :  Ya Kriteria Hasil : … … …

 Tidak
Contusio :  Ya Intervensi :
 Tidak 1. Perawatan luka
Abrasi :  Ya 2. Heacting
 Tidak 3. … … ………………………………………………
Penetrasi : Ya 4. … … ……………………………………………..
 Tidak 5. ……………………………………………………..
Laserasi : Ya
 Tidak
Edema : Ya
 Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:

1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … ………….

……………………………………………………..
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … ………………………………
……………………………………………………….
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … ……………….. Kriteria Hasil : … … …

SECONDARY SURVEY

………………………………………………………
……………………………………………………… Intervensi :
……………………………………………………… 1. … … …
2. … … …
Alergi : ……………………………………………..

Medikasi :………………………………………….

Riwayat Penyakit Sebelumnya: .

……………………………………………………..
…………………………………………………….

Makan Minum Terakhir:

……………………………………………………..
……………………………………………………..
Peristiwa Penyebab :
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Tanda Vital :
BP : N: S:
RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … ……………………………………………..

2. ……………………………………………… … …
 4

Kriteria Hasil : … … …………………………………..

Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ......................................................
Intervensi :
Palpasi ... .......................................................
1. … … ……………………………………………….
Dada: ……………………………………………………..
Inspeksi ... ...................................................... 2. … … ………………………………………………
………………………………………………………..
SECONDARY SURVEY

Palpasi ... ....................................................... …

Perkusi ... .......................................................
Auskultasi ... ..................................................
Abdomen:
Inspeksi ... ......................................................
Palpasi ... ........................................................
Perkusi ... .......................................................
Auskultasi ... ..................................................
Pelvis:
Inspeksi ... .......................................................
Palpasi ... .......................................................
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ........................................................
Palpasi ... ... ......................................................
Punggung :
Inspeksi ... ........................................................
Palpasi ... .........................................................
Neurologis :
...........................................................................
...........................................................................
Diagnosa Keperawatan:
1. … … ………………………………………………
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. … … ……………………………………………….

Kriteria Hasil : … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
1. … … …
Hasil :
2. … … …

Tanggal Pengkajian: TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA JELAS:
5