Anda di halaman 1dari 17

UNIVERSITAS JEMBER

KUMPULAN RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DI RUANG POLI


ORTHOPEDI RUMAH SAKIT DAERAH DR. SOEBANDI

OLEH:
Handita Diani Ratri, S. Kep
NIM 182311101032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER, 2018
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 1

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Tanggal lahir : 23September 1970
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 23xxxx
e. Diagnosa Medis : Post fraktur ankle dan fraktur antebrachii
f. Tanggal masuk RS : 04 Desember 2018 jam : 09.00 WIB
g. Tanggal pengkajian : 04 Desember 2018 jam : 10.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengalami hambatan gerak, untuk bergerak pasien memerlukan
bantuan dengan menggunakan kursi roda.
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Saat akan berangkat bekerja pasien mengalami kecelakaan, pasien ditabrak
oleh truk. Hasil rontgen menunjukkan bahwa pasien mengalami fraktur
ankle dan fraaktur antebrachii. Pada tanggal 04 Desember pasien kembali
ke Poli Ortopedi RSD dr. Soebandi untuk melakukan kontrol.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengalami kecelakaan 15 hari yang lalu
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
L: Pasien tampak membatasi gerak, tampak balutan dengan kondisi bersih
pada area pergelangan tangan pasien, dan balutan pada area ekstremitas
bawah kanan dengan kondisi bersih, tampak jaringan nekrotik pada kaki
pasien
F: Terdapat luka pasca operasi
M: ROM terbatas
e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang: foto rontgen terdapat
fraktur di ankle dan fraktur antebrachii

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW
a. S (Subjektif)
Pasien mengatakan lukanya bekas operasi belum kering dan pasien telah
menggunakan salep yang pasien beli sendiri untuk mengobata likanya
O (Objektif)
Terdapat balutan di ekstremitas bawah dextra dan area sekitar pergelangan
tangan, terdapat jahitan pasca operasi, jahitan pasca operasi di bagian
antebrachii telah kering, sedagkan jahitan di ekstremitas bawah belum kering
A (Analisa)
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan pasca pembedahan yang
ditandai dengan pasien mengatakan lukanya bekas operasi belum kering,
terdapat balutan di ekstremitas bawah dextra dan area antebrachii, terdapat
jahitan pasca operasi
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550)
integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan
(00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan
tindakan keperawatan gejala infeksi
kerusakan integritas Perawatan luka (3660)
jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat
dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka
1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka
pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan
2. Tidak ada jaringan jenis luka
parut Terapi nutrisi (1120)
3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga
pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan

I (Implementasi)
Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan
Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi Handita
integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga Handita
jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi
(00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat Handita
4. Memonitor karakteristik luka Handita
5. Membersihkan luka Handita
6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Handita
7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet Handita
yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C,
vitamin D, kalium)

E (Evaluasi):
S: pasien mengatakan ingin segera kering luka bekas jahitannya
O: luka pasca operasi bersih namun masih belum kering, tidak terdapat
hiperpigmentasi
A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
4. Bersihkan luka
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan
b. S (Subjektif)
Pasien kaki dan tangannya tidak dapat bergerak dengan bebas karena terasa
nyeri saat digerakkan
O (Objektif)
Pasien datang dengan menggunakan kursi roda, pasien tampak membatasi
gerak, pasien tampak kesulitan untuk naik ke meja periksa, pasien tampak
menahan sakit, terdapat kekakuan pada tangan kanan dan kaki kanan pasien
A (Analisa)
Risiko sindrom disuse yang berhubungan dengan program imobilisasi yang
ditandai dengan pasien mengatakan kaki dan tangannya tidak dapat bergerak
dengan bebas karena terasa nyeri saat digerakkan, pasien datang dengan
menggunakan kursi roda, pasien tampak membatasi gerak, pasien tampak
kesulitan untuk naik ke meja periksa, pasien tampak menahan sakit, terdapat
kekakuan pada tangan kanan dan kaki kanan pasien
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Risiko Status Neurologi: Sensori Terapi Latihan : Mobilitas
sindrom tulang punggung/ fungsi Sendi (0224)
disuse motorik (0914) 1. Tentukan batas pergerakan
(00040) Setelah dilakukan tindakan sendi dan efeknya terhadap
keperawatan risiko sindrom fungsi sendi
disuse dapat teratasi dengan 2. Jelaskan manfaat dan tujuan
kriteria melakukan latihan sendi
1. Gerakan ekstremitas 3. Dukung latihan ROM aktif,
bawah tidak terganggu sesuai jadwal yang teraktur
2. Fungsi otonomik tidak dan terencana
terganggu 4. Instruksikan pasien atau
3. Kekuatan otot tidak keluarga cara melakukan
terganggu latihan ROM pasif, dan aktif

I (Implementasi)
Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan
Risiko 1. Menentukan batas pergerakan sendi dan efeknya Handita
sindrom terhadap fungsi sendi
disuse 2. Menjelaskan manfaat dan tujuan melakukan latihan Handita
(00040) sendi
3. Mendukung latihan ROM aktif (ankle pump Handita
excercise dan hand grip excercise)
4. Menginstruksikan pasien atau keluarga cara Handita
melakukan latihan ROM pasif dan aktif
E (Evaluasi):
S: pasien mengatakan akan melakukan latihan di rumah
O: pasien mengikuti intsruksi namun, ROM masih terbatas
A: masalah risiko sindrom disuse belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi
2. Jelaskan manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi
3. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teraktur dan terencana
4. Instruksikan pasien atau keluarga cara melakukan latihan ROM pasif, dan
aktif
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 2

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny G
b. Tanggal lahir : 01 Juli 1931
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 23xxxx
e. Diagnosa Medis : Fraktur antebrachii
f. Tanggal masuk RS : 04 Desember 2018 jam : 12.00 WIB
g. Tanggal pengkajian : 04 Desember 2018 jam : 13.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Tangan pasien sebelah kiri tidak dapat digerakkan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
10 hari yang lalu saat pasien sedang dalam perjalanan pulang dari
menyiangi rumput di sawah pasien ditabrak oleh sepeda motor lalu pasien
merasa tanggannya nyeri saat digerakkan. Pasien belum menjalani operasi
namun direncanakan akan menjalanai operasi. Pada tanggal 04 Desember
2018 pasien pergi memeriksakan diri ditemani oleh anak dan tetangganya,
pasien datang dengan menggunakan kursi roda, dengan tangan dibalut
oleh kasadan disangga dengan menggunakan kardus serta selendang.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien menjadi korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi 10 hari yang
lalu.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
L: kaki kiri pasien dibalut dengan menggunakan kasa dan di topang oleh
kardus dan selendang, luka pasien tampak kotor masih terlihat bekas tanah
pada tangan pasien, luka pasien mengeluarkan nanah, pasien tampak
kesakitan saat tangannya di posisikan.
F: terdapat tenderness
M: ROM terbatas
e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang: tidak ada

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW
S (Subjektif)
Pasien setelah mengalami kecelakaan luka pasien hanya di balut saja dengan
kasa tanpa dibersihkan
O (Objektif)
Terdapat luka pada area antebrachii dengan karakteristik luka berwarna merah
dan mengeluarkan pes. Kulit pasien tampak kotor yang ditunjukkan dengan
masih adanya tanah pada tangan pasien
A (Analisa)
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan yang
ditandai dengan luka pasien hanya di balut saja dengan kasa tanpa
dibersihkan, terdapat luka pada area antebrachii dengan karakteristik luka
berwarna merah dan mengeluarkan pes, kulit pasien tampak kotor yang
ditunjukkan dengan masih adanya tanah pada tangan pasien
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550)
integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan
(00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan
tindakan keperawatan gejala infeksi
kerusakan integritas Perawatan luka (3660)
jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat
dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka
1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka
pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan
2. Tidak ada jaringan jenis luka
parut Terapi nutrisi (1120)
3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga
pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan

I (Implementasi)
Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan
Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi Handita
integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga Handita
jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi
(00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat Handita
4. Memonitor karakteristik luka Handita
5. Membersihkan luka Handita
6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Handita
7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet Handita
yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C,
vitamin D, kalium)
E (Evaluasi):
S: pasien mengatakan akan mengonsumsi makanan yang telah dianjurkan
O: pasien memahami nutrisi untuk dikonsumsi, luka pasien tampak bersih
setelah dibersihkan
A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
4. Bersihkan luka
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 3

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny S
b. Tanggal lahir : 10 Oktober 1982
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 23xxxx
e. Diagnosa Medis : Post ORIF + debridement fraktur femur sinistra +
fraktur cruris sinistra
f. Tanggal masuk RS : 05 Desember 2018 jam : 07.30 WIB
g. Tanggal pengkajian : 05 Desember 2018 jam : 08.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien kesulitan untuk berjalan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien menjalani operasi ORIF pada tanggal 11 Oktober 2018, saat
pengkajian pasien telah menjalani hari ke 54 post operasi. Pada tanggal 05
Desember pasien kembali ke poli ortopedi untuk kontrol. Pada saat kontrol
pasien datang dengan menggunakan kursi roda, jahitan pasien telah di aff,
luka operasi telah menutup dengan kondisi luka bersih, tidak ada balutan,
tidak ada kemerahan, tidak ada deformitas, tidak ada tendernes, dan pasien
kesulitan saat berpindah dari kursi roda ke bed periksa.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 10 Oktober 2018.
Riwayat DM, hipertensi dan TB paru disangkal oleh pasien.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Ekstremitas bawah
L: pasien datang dengan menggunakan kursi roda, tidak ada kemerahan
pada kulit pasien, jahitan telah di aff, luka telah menutup, pasien tampak
membatasi gerak, kaki kiri tampak membengkak, luka pasien tampak
bersih , tidak ada balutan, tidak ada deformitas
F: tidak ada tendernes
M: ROM terbatas, kekuatan otot 55555 | 33333
55555 55555
55555 33333

e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang:


1
Pemeriksaan radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur femur 3
1 1
distal sinistra, fraktur tibia 3 media sinistra, fraktur fibula 3 media sinistra
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif)
Pasien mengatakan kaki kirinya masih cukup sulit untuk dibuat berjalan
O (Objektif)
Pasien datang dengan menggunakan kursi roda, pasien tampak membatasi
gerak, jahitan telah di aff, luka operasi telah menutup, kondisi luka kering dan
bersih, tidak ada kemerahan, kaki kiri tampak mengalami edema, tidak ada
tenderness, kekuatan otot kaki kiri 33333
A (Analisa)
a. Risiko Sindrom disuse berhubungan dengan imobilisasai ditandai dengan
pasien kaki kirinya masih cukup sulit untuk dibuat berjalan, pasien datang
dengan menggunakan kusi roda, pasien tampak membatasi gerak, kaki
kiri mengalami edema, kekuatan otot kaki kiri 33333
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan pasien kaki kirinya masih cukup sulit untuk dibuat
berjalan, pasien datang dengan menggunakan kusi roda, pasien tampak
membatasi gerak, kaki kiri mengalami edema, kekuatan otot kaki kiri
33333
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Risiko Status Neurologi: Sensori Terapi Latihan : Mobilitas
sindrom tulang punggung/ fungsi Sendi (0224)
disuse motorik (0914) 1. Jelaskan manfaat dan tujuan
(00040) Setelah dilakukan tindakan melakukan latihan sendi
keperawatan risiko sindrom 2. Instruksikan pasien atau
disuse dapat teratasi dengan keluarga cara melakukan
kriteria latihan ROM pasif, dan aktif
1. Gerakan ekstremitas 3. Anjurkan pasien untuk
bawah tidak terganggu melakukan ROM aktif di
2. Fungsi otonomik tidak rumah
terganggu 4. Anjurkan pasien untuk belajar
3. Kekuatan otot tidak berjalan dengan menggunakan
terganggu kruk
Hambatan Koordinasi Pergerakan Terapi aktifitas: ambulasi
mobilitas (0212) (0221)
fisik (00085) Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien untuk duduk di
keperawatan hambatan sisi tempat tidur untuk
mobilitas fisik dapat teratasi memfasilitasi penyesuaian
dengan kriteria sikap tubuh
1. Kekuatan otot tidak 2. Edukasi pasien mengenai cara
terganggu berjalan dengan menggunakan
2. Pasien mempu kruk
mengontrol pergerakan
I (Implementasi)
Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan
Risiko 1. Menjelaskan manfaat dan tujuan melakukan latihan Handita
sindrom sendi
disuse 2. Menginstruksikan pasien atau keluarga cara Handita
(00040) melakukan latihan ROM pasif, dan aktif
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif di Handita
rumah
4. Menganjurkan pasien untuk belajar berjalan dengan Handita
menggunakan kruk
Hambatan 1. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk Handita
mobilitas memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
fisik (00085) 2. Edukasi pasien mengenai cara berjalan dengan Handita
menggunakan kruk

E (Evaluasi):
S: pasien mengatakan akan melatih kakinya dan belajar berjalan dengan kruk
saat berada di rumah
O: pasien kooperatif saat melakukan latihan, pasien tampak menahan nyeri
saat latihan berlangsung
A: masalah risiko sindrom disuse dan hambatan mobilitas fisik masih ada
P: lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pasien cara melakukan latihan ROM aktif dan ankle pump
2. Dukung pasien untuk latihan berjalan dengan menggunakan kruk
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 4

1. Identitas Pasien
h. Nama : Tn, N
i. Tanggal lahir : 01 Juli 1953
j. Jenis kelamin : Laki-laki
k. RM : 23xxxx
1
l. Diagnosa Medis : Post OREF fraktur cruris 3 distal dextra
m. Tanggal masuk RS : 06 Desember 2018 jam : 08.00 WIB
n. Tanggal pengkajian : 06 Desember 2018 jam : 08.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan luka di kakinya merembes
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien lupa dioperasi pada tanggal berapa. Pada tanggal 06 Desember
2018 pasien datang ke poli ortopedi untuk kontrol. Pasien datang dengan
menggunakan kursi roda, pasien kesulitan untuk berpindah dari kursi roda
ke bed periksa, pada kaki kanan pasien terdapat balutan, kondisi balutan
kotor dan tampak ada cairan yang merembers, kaki pasien yang diberi
balutan mengeluarkan aroma yang tidak sedap.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien telah menjalani operasi OREF namun pasien lupa dioperasi pada
tanggal berapa
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Ekstremitas bawah dextra
L: kaki kanan pasien dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan
cairan pada balutan pasien, kaki pasien yang dibalut mengeluarkan aroma
yang tidak sedap, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada
luka pasien, tedapat belatung pada luka pasien, terdapat jaringan nekrotik
di sekitar luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas.
F: terdapat tenderness
M: ROM terbatas, kekuatan otot 33333 | 55555
e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang
1
Pemeriksaan radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur cruris 3
distal dextra.
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif)
Pasien mengatakan luka dikakinya merembes
O (Objektif)
Kaki kanan pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan
cairan pada balutan pasien, kaki pasien yang dibalut mengeluarkan aroma
yang tidak sedap, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka
pasien, tedapat belatung pada luka pasien, terdapat jaringan nekrotik di sekitar
luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas, terdapat tenderness,
ROM terbatas, kekuatan otot 33333 | 55555
A (Analisa)
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan yang
ditandai dengan pasien mengatakan luka dikakinya merembes, kaki kanan
pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada
balutan pasien, kaki pasien yang dibalut mengeluarkan aroma yang tidak
sedap, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien,
tedapat belatung pada luka pasien, terdapat jaringan nekrotik di sekitar luka
pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas, terdapat tenderness, ROM
terbatas, kekuatan otot 33333 | 55555

P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550)
integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan
(00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan
tindakan keperawatan gejala infeksi
kerusakan integritas Perawatan luka (3660)
jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat
dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka
1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka
pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan
2. Tidak ada jaringan jenis luka
parut Terapi nutrisi (1120)
3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga
pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan
I (Implementasi)
Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan
Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi Handita
integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga Handita
jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi
(00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat Handita
4. Memonitor karakteristik luka Handita
5. Membersihkan luka Handita
6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Handita
7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet Handita
yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C,
vitamin D, kalium)

E (Evaluasi):
S: pasien mengatakan akan mengonsumsi makanan yang telah dianjurkan
O: pasien memahami nutrisi untuk dikonsumsi, setelah dibersihkan luka
pasien masih kemerahan, pus dan belatung pada kaki pasien berkurang,
dan pasien tampak kesakitan saat proses rawat luka
A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
4. Bersihkan luka
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 5

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. G
b. Tanggal lahir : 26 Oktober 2002
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 23xxxx
1
e. Diagnosa Medis : Post ORIF femur 3 distal sinistra+ Post
debridement
f. Tanggal masuk RS : 07 Desember 2018 jam : 13.00 WIB
g. Tanggal pengkajian : 07 Desember 2018 jam : 13.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Luka di kaki kiri pasien merembes
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien menjalani operasi pada tanggal 27 November. Pada tanggal 07
Desember pasien kembali ke Poli Ortopedi untuk kontrol dalam kondisi
post operasi hari ke sepuluh. Pasien datang ke poli ortopedi dengan
menggunakan kursi roda yang didorong oleh ayang angkat pasien. Pada
kaki kiri pasien terpasang balutan dengan kondisi balutan kotor akibat
adanya darah yang merembes. Pasien memerlukan bantuan untuk
berpindah dari kursi roda ke bed periksa
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 25 Novemember
dan pada tanggal 27 November pasien telah menjalani operasi ORIF dan
debridement.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Ekstremitas bawah dextra
L: kaki kiri pasien dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan
pada balutan pasien, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus
pada luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas.
F: terdapat tenderness
M: ROM terbatas, kekuatan otot 44444 | 11111
e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang
1
Pemeriksaan radiologi menunjukkan pasien mengalami cf femur 3 distal
sinistra
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif)
-
O (Objektif)
Kaki kiri pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan
cairan pada balutan pasien, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus
pada luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas, terdapat
tenderness, ROM terbatas, kekuatan otot 44444 | 11111
A (Analisa)
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan yang
ditandai dengan kaki kiri pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak
rembesan cairan pada balutan pasien, kondisi luka pasien berwarna merah,
terdapat pus pada luka pasien.
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550)
integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan
(00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan
tindakan keperawatan gejala infeksi
kerusakan integritas Perawatan luka (3660)
jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat
dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka
1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka
pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan
2. Tidak ada jaringan jenis luka
parut Terapi nutrisi (1120)
3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga
pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan

I (Implementasi)
Diagnosa Implementasi Paraf
Keperawatan
Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi Handita
integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga Handita
jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi
(00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat Handita
4. Memonitor karakteristik luka Handita
5. Membersihkan luka Handita
6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Handita
7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet Handita
yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C,
vitamin D, kalium)
E (Evaluasi):
S: -
O: keluarga pasien memahami nutrisi untuk dikonsumsi, setelah dibersihkan
luka pasien masih kemerahan, pus pada kaki pasien berkurang
A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor adaya tanda gejala infeksi
2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi
3. Angkat balutan dan plester perekat
4. Bersihkan luka
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan

Anda mungkin juga menyukai