Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)


TAHUN 2017
MADRASAH NEGERI/SWASTA
I. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Madrasah : MI AL-KHOERIYAH CIHERANG
2. Alamat : Jalan K.H. Khoer Affandi 100 Ciherang RT/RW 02/01
: …………………………………………………………………....
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Telephone : 0265-2355354
E-mail : mi_alkhoeriyahciherang@yahoo.co.id
3. Jumlah Rombel : 7 (Tujuh)
4. Jumlah Siswa : 139

II. PENERIMA PIP


A. Sumber Pembiayaan :
1. DIPA Satuan Kerja Madrasah Negeri
2. DIPA Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
3. DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat

B. Kuota Penerima PIP :


Periode Januari s.d Juni Tahun 2017
1. Kuota : 26 Siswa
2. Anggaran : Rp. 5.850.000,-

Periode Juli s.d Desember Tahun 2017


1. Kuota : 26 Siswa
2. Anggaran : Rp. 5.850.000,-

C. Jumlah Siswa Yang Ditetapkan Sebagai Penerima PIP


Periode Januari s.d Juni Tahun 2017
1. Jumlah siswa penerima PIP sebagai berikut :
a. Berbasis Kartu Indonesia Pintar (KIP) : 26 Siswa
b. Berbasis Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : - Siswa
c. Berbasis Kartu Perlindungan Sosial (KPS) : - Siswa
d. Berbasis Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) : - Siswa
e. Berbasis SKTM : - Siswa

2. Jumlah keseluruhan siswa yang ditetapkan sebagai penerima PIP Periode Januari
s.d Juni Tahun 2017 26 Siswa

Periode Juli s.d Desember Tahun 2017


1. Jumlah siswa penerima PIP sebagai berikut :
a. Berbasis Kartu Indonesia Pintar (KIP) : 26 Siswa
b. Berbasis Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : - Siswa
c. Berbasis Kartu Perlindungan Sosial (KPS) : - Siswa
d. Berbasis Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) : - Siswa
e. Berbasis SKTM : - Siswa

2. Jumlah keseluruhan siswa yang ditetapkan sebagai penerima PIP Periode Juli s.d
Desember Tahun 2017, 26 Siswa

III. SOSIALISASI PROGRAM INDONESIA PINTAR


1. Sosialisasi PIP kepada :
a. Siswa
Ada Tidak
b. Orang Tua/Wali Murid
Ada Tidak

2. Media yang digunakan dalam mensosialisasikan PIP :


a. Brosur / leaflet, spanduk
b. Surat Keluar / majalah lokal
c. Radio, Televisi
d. Surat Edaran
e. Pertemuan – Pertemuan
f. Lainnya ………………

IV. MEKANISME PENYALURAN PIP


Penyaluran PIP langsung ditransfer ke rekening siswa :
a. Dari DIPA Satuan Kerja Madrasah Negeri
b. Dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
c. Dari DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
Penyaluran PIP Periode Januari s.d Juni Tahun 2017 :
a. Masuk Ke Rekening Siswa : Tanggal …………………………
b. Penarikan : Tanggal …………………………

c. Realisasi Penyaluran
1. Jumlah Siswa : ……………………Siswa
2. Jumlah Anggaran : Rp. ………………………
Lembaga Penyalur :
Bank :
Bank Tabungan Negara (BTN) Kantor Cabang Tasikmalaya
PT. POS : ………………………………………………………………………….

Penyaluran PIP Juli s.d Desember Tahun 2017 :


a. Masuk Ke Rekening Siswa : Tanggal …………………………
b. Penarikan : Tanggal …………………………
c. Realisasi Penyaluran
1. Jumlah Siswa : ……………………Siswa
2. Jumlah Anggaran : Rp. ………………………
Lembaga Penyalur :
Bank :
Bank Tabungan Negara (BTN) Kantor Cabang Tasikmalaya
PT. POS : ………………………………………………………………………….

V. PENGGUNAAN DANA PIP


1. Apakah pihak madrasah memberikan arahan kepada siswa penerima PIP dalam
penggunaan dana PIP ?
Ya Tidak

2. Jika Ya, siapa yang memberikan arahan ?


Guru
Lainnya (sebutkan) .............................................

3. Bagaimana arahan itu disampaikan (jelaskan) :


.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

4. Apakah ada monitoring / pemantauan kepada siswa dalam penggunaan dana PIP :
Ada Tidak
5. Jika Ada, bagaimana pelaksanaan monitoring/pemantauan kepada siswa dalam
penggunaan dana PIP jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VI. MANFAAT PIP


1. Manfaat PIP bagi madrasah
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

2. Manfaat PIP bagi siswa


Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VII. KENDALA/HAMBATAN YANG DIALAMI DALAM PENYALURAN PIP


Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VIII. SARAN – SARAN


.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Mengetahui Tasikmalaya, ………………………


Kepala …………………….. Petugas Monitoring

……………………………...... ……………………………......
NIP. NIP.