NIK Nama Lengkap (sesuai paspor) Nama Panggilan No dan Masa Berlaku Pasport Tempat-Tgl Lahir Jenis Kelamin

1271025911840001 LAILAN SYAFRINA LUBIS PIPIN B 5851270 - 14 DESEMBER 2021TEBING TINGGI 19 NOV PEREMPUAN

WAHDANIA LALI
TANTY KOROMPOT
SITI DJUARIAH SAHLI
JAYA MARDANA TOLINDI
IVAN AMRIN MAKALALAG
DAHLIANTI MONGILONG
ENDAH SRI ISMAYAWATI
6402142405700002 YAZID MOCHAMMAD NUR YAZID C2935457 - 14 FEBRUARI 2024 JEMBER 24 MEI 1970 LAKI LAKI
BUDI KUNCORO
HARDIANSYAH BAHARUDDIN COMPUNG
KASMAWATI TAWILE BEDDU
SELVIE SIRA
JAMIAN KASMUDI NASIKUN
RAHDATU FAKANUR ROZI
NURJANAH BAHRUNI ARIFIN
MUHAMMAD JUNAID IDRIS
MAHAFUDDIN NASARUDDIN SAMID
6471055905840003 SITTI AFDALIAH HUSAIN Afdol C2827071-19maret2024 Balikpapan 19 Mei 1984 Perempuan
MUHAMMAD SUPARNO SUYAT
YULIHA SARAH SUDARSONO
AKHMAD TAUFIK FACHRUDIN
DWI HARNO SUDIRMAN
ERWIN FEBRIYANTO ISROFIL
WAHYU RETNO WULANDARI
DEWI SARI MANAN
YUDI HARIYOKO BIN RAPAUN
SABRIA NASSER DJIBRAN
MOH IKBAL
MUHAMMAD ALI PALANRO
NURUL EKSAN EHWAN
SARTIKA BAHRI MAHMUD
MASITI SUHADI DULHARIS
SALMAWATI NAJIR ARSYAD
WINARTI YASIN MATAMPUKU
NURYANTI DARMO SWITO
MOH NASIR SAKKA
MOHAMAD ANAS MAKMUR
SITI UTAMI MALIK
ANTONI MOHAMMAD NASIR
NIP/NRP Pekerjaan Instansi Jabatan Pangkat/Golongan Sudah Pernah Haji No dan Nama RekenAlamat Email
198411192010012037DOKTER DINAS KESEHATAN KOT DOKTER FUNFSIONPENATA TK I / III d BELUM 0691732083 LAILA cempinlubis@gmail.com

197005242010011004DOKTER PUSKESMAS SAMBOJA DOKTER UMUM PENATA TK I / III D BELUM 0215598697 YAZI nuryazid99@yahoo.com

198405192009032007Perawat Dinas Kesehatan Kota B Perawat FungsionalPenata Muda / III ABelum 0806215229 Sitti Afst.afdalia@gmail.com
Tinggi (CM) dan BerJenis Petugas Jenis Tugas Provinsi Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Pendidikan Terakhir
167 cm 70 kg TKHI DOKTER SUMATERA UTARA MEDAN MEDAN SELAYANG TANJUNG SARI S1 KEDOKTERAN U

160 cm 53 kg TKHI DOKTER KALIMANTAN TIMUKUTAI KARTANEGA MUARA JAWA MUARA JAWA ULU S1 KEDOKTERAN

153 cm 78kg TKHI Perawat Kalimantan Timur Balikpapan Balikpapan Barat Margasari D3 Keperawatan
Nama Ayah & Ibu Alamat Lengkap Kode Pos Golongan Darah No. Ponsel No. Telp
Alm. M.CHOLIL LUBKOMPLEK DEBANG 2T0312 B 081375876869 -

Y. POERNOMO, SULIJL. IR SOEKARNO 75261 O 081257571011

H.Husain/Hj.Husni Jl.Pandan Barat Rt. 76131 A 08125587201 -

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS HAJI INDONESIA
Catatan : Penulisan dengan Huruf Balok
No.SPPH :………………………………………..
Petunjuk Pengisian :
1. Di isi dengan huruf cetak yang jelas dan memakai tinta hitam
2. Penulisan nama sesuai dengan yang tertera dalam paspor biasa
3. Pada Kolol pilihan, cukup di isi dengan nomor yang sesuai

1 No.KTP :
2 NIP :
3 Nama Lengkap :
4 Nama Ayah :
5 Tempat Lahir : Tanggal/Bulan/Tahun
6 Jenis Kelamin 1.Pria 2. Wanita Gol Darah 2 1.A 2.B 3.AB 4. O
7 No.Paspor Biasa :
8 Tgl Pembuatan Paspor :
9 Tempat Pembuatan Paspor :
10 Alamat Rumah :
11 Desa/ Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Kodepos : No.Telp No.HP :
14 Kab/ Kodya :
15 Provinsi :
16 Pendidikan 1. SD 2.SLTP 3.SLTA 4.Akademi 5.Sarjana 6.S2 7. S3 8.Lainnya
17 Pekerjaan 1. PNS 2.TNI/POLRI 3.Dagang 4.Tani 5.Pegawai Swasta
6. Ibu Rumah Tangga 7.Pelajar/ Mahasiswa 8.Peg.BUMN/BUMD
9.Lainnya
18 Pernah Haji 1. Pernah 2. Belum1. Jemaah : …………….. kali
2. Petugas Kloter : …………….. Kali
3. PPIH : …………….. Kali
Tahun Keberangkatan Terakhir ………………………
19 Ciri-Ciri
Rambut : Muka :
Alis : Tinggi : CM
Hidung :
20 Embarkasi Haji 1. BTJ 2.MES 3.BTH 4.JKG 5.JKS 6.SOC 7.SUB 8.BPN
9.UPG 10.BDJ 11.PDG 12.PLM 13.LOP
21 Jenis Petugas 1.PPIH 2. TPHI 3.TPIHI 4.TKHI
22 Instansi :
23 Unit Kerja :
24 Jabatan :
25 Masa Kerja : TAHUN
26 Pangkat/ Golongan :
27 Alamat Kantor :
28 No.Telp :
29 Penguasaan Bahasa B.Arab 1.Aktif B.Inggris 1.Aktif 2.Pasif
2.Pasif
30 Nama dan No.Rekening Bank BRI Nama No.Rekening
Cabang Rekening
31 Nama Ahli Waris Terdekat (suami/istri) (anak)
(orang tua kandung)
…………….., …. Maret 2019
Photo terbaru
3x4