Anda di halaman 1dari 6

NIK Nama Lengkap (sesuai paspor) Nama Panggilan No dan Masa BerlakTempat-Tgl Lahir Jenis Kelamin NIP/NRP

1271025911840001LAILAN SYAFRINA LUBIS PIPIN B 5851270 - 14 D TEBING TINGGI 19 PEREMPUAN 1984111920100120

WAHDANIA LALI
TANTY KOROMPOT
SITI DJUARIAH SAHLI
JAYA MARDANA TOLINDI
IVAN AMRIN MAKALALAG
DAHLIANTI MONGILONG
ENDAH SRI ISMAYAWATI
YAZID MOCHAMMAD NUR
BUDI KUNCORO
HARDIANSYAH BAHARUDDIN COMPUNG
KASMAWATI TAWILE BEDDU
SELVIE SIRA
JAMIAN KASMUDI NASIKUN
RAHDATU FAKANUR ROZI
6409015605740004NURJANAH BAHRUNI ARIFIN JANAH B 5862742 - 11/01 BANJARMASIN - 16PEREMPUAN 1974051619980320
MUHAMMAD JUNAID IDRIS
MAHAFUDDIN NASARUDDIN SAMID
SITTI AFDALIAH HUSAIN
MUHAMMAD SUPARNO SUYAT
YULIHA SARAH SUDARSONO
AKHMAD TAUFIK FACHRUDIN
DWI HARNO SUDIRMAN
ERWIN FEBRIYANTO ISROFIL
WAHYU RETNO WULANDARI
DEWI SARI MANAN
YUDI HARIYOKO BIN RAPAUN
SABRIA NASSER DJIBRAN
MOH IKBAL
MUHAMMAD ALI PALANRO
NURUL EKSAN EHWAN
SARTIKA BAHRI MAHMUD
MASITI SUHADI DULHARIS
SALMAWATI NAJIR ARSYAD
WINARTI YASIN MATAMPUKU
NURYANTI DARMO SWITO
MOH NASIR SAKKA
MOHAMAD ANAS MAKMUR
SITI UTAMI MALIK
ANTONI MOHAMMAD NASIR
Pekerjaan Instansi Jabatan Pangkat/Golongan Sudah Pernah Haji No dan Nama RekenAlamat Email Tinggi (CM) dan Ber
DOKTER DINAS KESEHATAN DOKTER FUNFSIONPENATA TK I / III d BELUM 0691732083 LAILA cempinlubis@gmail.com
167 cm 70 kg

PERAWAT DINAS KESEHATAN PERAWAT FUNGSIOPENATA TK I / III-d SUDAH 0806974999 - Ibu nurjanahrsuppu@y155 cm. 53 kg
Jenis Petugas Jenis Tugas Provinsi Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Pendidikan TerakhirNama Ayah & Ibu
TKHI DOKTER SUMATERA UTARA MEDAN MEDAN SELAYANG TANJUNG SARI S1 KEDOKTERAN U Alm. M.CHOLIL LUB

TKHI PERAWAT KALIMANTAN TIMUPENAJAM PASER U PENAJAM GIRIMUKTI S1 PROFESI KEPER Alm.BAHRUNI & BA
Alamat Lengkap Kode Pos Golongan Darah No. Ponsel No. Telp
KOMPLEK DEBANG 2T0312 B 081375876869 -

JLN.PARIWISATA R 76141 B 08125484097 -


DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS HAJI INDONESIA
Catatan : Penulisan dengan Huruf Balok
No.SPPH :………………………………………..
Petunjuk Pengisian :
1. Di isi dengan huruf cetak yang jelas dan memakai tinta hitam
2. Penulisan nama sesuai dengan yang tertera dalam paspor biasa
3. Pada Kolol pilihan, cukup di isi dengan nomor yang sesuai

1 No.KTP :
2 NIP :
3 Nama Lengkap :
4 Nama Ayah :
5 Tempat Lahir : Tanggal/Bulan/Tahun
6 Jenis Kelamin 1.Pria 2. Wanita Gol Darah 2 1.A 2.B 3.AB 4. O
7 No.Paspor Biasa :
8 Tgl Pembuatan Paspor :
9 Tempat Pembuatan Paspor :
10 Alamat Rumah :
11 Desa/ Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Kodepos : No.Telp No.HP :
14 Kab/ Kodya :
15 Provinsi :
16 Pendidikan 1. SD 2.SLTP 3.SLTA 4.Akademi 5.Sarjana 6.S2 7. S3 8.Lainnya
17 Pekerjaan 1. PNS 2.TNI/POLRI 3.Dagang 4.Tani 5.Pegawai Swasta
6. Ibu Rumah Tangga 7.Pelajar/ Mahasiswa 8.Peg.BUMN/BUMD
9.Lainnya
18 Pernah Haji 1. Pernah 2. Belum1. Jemaah : …………….. kali
2. Petugas Kloter : …………….. Kali
3. PPIH : …………….. Kali
Tahun Keberangkatan Terakhir ………………………
19 Ciri-Ciri
Rambut : Muka :
Alis : Tinggi : CM
Hidung :
20 Embarkasi Haji 1. BTJ 2.MES 3.BTH 4.JKG 5.JKS 6.SOC 7.SUB 8.BPN
9.UPG 10.BDJ 11.PDG 12.PLM 13.LOP
21 Jenis Petugas 1.PPIH 2. TPHI 3.TPIHI 4.TKHI
22 Instansi :
23 Unit Kerja :
24 Jabatan :
25 Masa Kerja : TAHUN
26 Pangkat/ Golongan :
27 Alamat Kantor :
28 No.Telp :
29 Penguasaan Bahasa B.Arab 1.Aktif B.Inggris 1.Aktif 2.Pasif
2.Pasif
30 Nama dan No.Rekening Bank BRI Nama No.Rekening
Cabang Rekening
31 Nama Ahli Waris Terdekat (suami/istri) (anak)
(orang tua kandung)
…………….., …. Maret 2019
Photo terbaru
3x4

Anda mungkin juga menyukai