1. Año 2 0 1 5
Asimiladas Residentes y Sucesiones Iíuiqdas de Causantes Residnetes Privada
210
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12. Cód..
Declarante
Direc.
Datos
participaciones
es negativo escriba 0) 247.824.000 5.000.000
Ingresos brutos por rentas de trabajo (art. 103 del 32 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 art. 49 del ET
108.200.000 70 0
ET)
Ingresos no constitutivos de renta 2a. Subcédula año 2017 y siguientes parágrafo art. 49 del ET
Rentas de trabajo
33 71
6.480.000 0
Renta líquida (32-33)
34 Renta líquida pasiva dividndos-ECE 72
101.720.000 0
Rentas exentas de trabajo y deducciones imputables 35 Rentas exentas de la casilla 72 73
62.657.000 0
Rentas exentas de trabajo y deducciones imputables Rentas líquidas gravables de dividendos y participaciones
(limitadas) 36 (69+70+71+72-73) 74
42.688.000 5.000.000
Renta líquida cedular de trabajo (34-36) Total rentas líquidas cedulares (37+42+53+66+74)
37 75
Renta
59.032.000 71.190.000
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y
38 Renta presuntiva 76
del exterior 0 2.275.000
Ingresos por ganancias ocasionales del país y del exterior
pensiones
Rentas de
20.000.000 5.060.000
rentas líquidas
12.842.000 0
Por dividendos y participaciones año 2916- Casilla 69
Costos y gastos procedentes 45 83
0 0
Renta líquida (43-44-45) Por dividendos y participaciones año 2017 y siguientes, 1a
Rentas de capital
46 Subcédula 84
7.158.000 0
Por dividendos y participaciones año 2017 y siguientes, 2a
Rentas líquidas pasivas de capital-ECE 47 85
0 Subcédula y otros 0
Rentas exentas y deducciones imputables a las
48 Total impuesto sobre las renas líquidas cedulares (sume 81 a 85) 86
rentas de capital 0 5.060.000
Rentas exentas de capital y deducciones imputables Impuesto sobre la renta presuntiva
49 87
(limitadas) 0 2.275.000
Renta líquida ordinaria del ejercicio (si 43+47-
50 Total impuesto sobre la renta líquida (el mayor entre 86 y 87) 88
44-45-49 mayor a cero; de lo contrario escriba 7.158.000 5.060.000
Pérdida líquida del ejercicio (si 44+45+49-43- Impuestos pagados en el exterior
51 89
47 mayor a cero; de lo contrario escriba cero) 0 0
Descuentos
0 0
Renta líquida cedular de capital (50-52) 53 7.158.000 Otros 91 0
Total descuentos tributarios (sume 89 a 91)
Ingresos brutos rentas no laborales 54 92
0 0
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 Impuesto neto de renta (88-92) 93
0 5.060.000
Ingresos no constitutivos de renta 56 Impuesto de ganancias ocasionales 94
0 0
Costos y gastos procedentes 57 Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias 95
0 ocasionales 0
Renta líquida (54-55-56-57) 58 Total impuesto a cargo (93+94-95)
0 96 5.060.000
Rentas no laborales
Rentas líquidas pasivas no laborales- ECE 59 0 Menos: Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 3.450.000
Rentas exentas y deducciones imputables a las Menos: Saldo a favor del año gravable anterior sin solicitud de
60 98
rentas no laborales 0 devolución y/o compensación 0
Rentas exentas no laborales y deducciones Retenciones año gravable a declarar
61 99
imputables (limitadas) 0 952.000
Renta líquida ordinaria del ejercicio (si 54+59-
55-56-57-61 mayor a cero; de lo contrario 62 Más: Anticipo renta para el año gravable siguiente 100
escriba cero) 0 2.843.000
Pérdida líquida del ejercicio (si 55+56+57+61- Saldo a pagar por impuesto (si 96+100-97-98-99 mayor a cero;
63 101
54-59 mayor a cero; de lo contrario escriba 0 de lo contrario escriba cero) 3.501.000
Compensaciones (Por pérdidas líquidas y por exceso
64 Sanciones 102
de renta presuntiva) 0 0
Total saldo a pagar (si 96+100+102-97-98-99 mayor a cero)
Rentas líquidas gravables no laborales 65 103
0 3.501.000
Renta líquida cedular no laboral (62-64+65) 66 Total saldo a favor (si 97+98+99-96-100-102 mayor a cero
0 104 0
10
No. De identificación del signatario CONYUGUE
5 106. DV 107. No. Identificación dependiente 1.106.395.778 108-Parentesco
981. Cód.. Representación 997. Espacio para uso exclusivo para el sello de la
entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción) 980. Pago Total
Firma del declarante o de quien lo representa $ 3.501.000