PERTAMINA EP

ASSET 3
Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 45151,Jawa Barat – Indonesia
Telp. +62 231 205051 – 205054 Fax. +62 231 206432 Website : www.pertamina-ep.com

TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN

TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)
NO.VENDOR : ……………………………………………………. (diisi oleh Petugas Pertamina)

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………

KUALIFIKASI : K / M / B - EP (lingkari salah satu)
LENGKAP/TIDAK Masa Berlaku
(diisi oleh petugas) s/d & Catatan
NO. DATA – DATA
(diisi oleh
LENGKAP TIDAK
Vendor)
1. Surat Permohonan asli *) (Lampiran A)
2. Form Biodata Perusahaan yg telah diisi *) (Lampiran.B)
3. Akte Pendirian Perusahaan *) & perubahannya.
4. Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT)
5. Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat
Usaha) / Surat Ijin Gangguan (HO) *)
6. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)
7. Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi
Perusahaan Pabrikan
8. Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM
9. SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi)
10. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa Tenaga Kerja
11. Surat Keterangan BUJP dari Polri (bagi penyedia jasa
tenaga kerja pengamanan)
12. SKT MIGAS bagi Perusahaan kualifikasi Usaha Besar.
Untuk Kualifikasi Kecil/Menengah wajib bagi yang bergerak
di bidang Pemboran dan Pekerjaan lain yang mewajibkan
SKT MIGAS.
13. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang usahanya (Jika ada)
14. TDP (Tanda Daftar Perusahaan). Wajib baji perusahaan
yang bergerak di bidang Konstruksi.
15. Sertifikat dari Asosiasi (wajib untuk bidang Jasa Konstruksi,
Konsultasi dan Inspeksi)
16. Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *)
17. SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) *)
18. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir/2013 (bukti
pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN
(SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan
Pembayarannya *)
19. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI,
BTN, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI) –
Indonesia EximBank (IEB), BPD) *)
20. Surat Pernyataan penghapusan rekening bank pada system
MYSAP Pertamina (bila ada)
21. Lap. Keuangan tahun terakhir/2013 (Neraca dan Laporan
Rugi Laba). Untuk Kualifikasi M & B wajib menyerahkan
Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan
opini wajar tanpa perkecualian.
22. Surat Keagenan dari Deperindag / Surat Penunjukan
agen/distributor/principal dari pabrik (bila lebih dari 1 harap
 ditambahkan kolom)
Masa Berlaku
LENGKAP/TIDAK s/d & Catatan
NO. DATA – DATA
(diisi oleh petugas) (diisi oleh
Vendor)
23. Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang
menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih
dari 1 harap ditambahkan kolom)
24. Susunan Pengurus (Direksi)/Komisaris/Pemilik Modal/Kuasa
Perusahaan
25. Copy KTP Pengurus (Direksi)/Komisaris /Pemilik
Modal/Kuasa Perusahaan
26. Copy NPWP Pengurus (Direksi)/Komisaris /Pemilik
Modal/Kuasa Perusahaan
27. Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi
28. Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja dalam kurun waktu 7
(tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara
Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang (sesuai sub
bidang yang diajukan) *). Tidak diwajibkan untuk
perusahaan Kualifikasi Kecil yang baru berdiri kurang dari1
tahun
29. Surat Ijin Kuasa Pertambangan
30. Sertifikat SMHSE yg diterbitkan oleh PERTAMINA EP
31. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat
OHSAS, dll
32. Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya
33. Data kantor cabang
34. Struktur Organisasi perusahaan *)
35. Sertifikat TKDN/SKUP (Surat Kemampuan Usaha
Penunjang) bila ada
36.
Data Tenaga Ahli (Untuk yg bergerak di bidang Jasa)
37. Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai bidang
yang diajukan (Untuk yg bergerak di bidang Jasa)
38. Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat Pernyataan
(1)), *) (Lampiran C)
39. Surat Pernyataan besaran TKDN (bagi pabrikan/agen yang
memiliki TKDN), sesuai Surat Pernyataan (2) (Lampiran D)
40. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status
perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat
Pernyataan (3) (Lampiran E)
41. Foto Direksi berwarna ukuran 3x4 = 2 lembar *)
42 Data Perlengkapan Kantor (Gedung kantor, Meja kursi,
lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)
43 Formulir data Rekening Bank (Lampiran-F)
44 Form Surat Pernyataan Menjadi Peserta e-procurement
PERTAMINA (Lampiran-G)
45 Daftar Isian Data Perusahaan (data exel)
46 Soft copy (dalam flash disk)
CATATAN :
- Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list diatas sesuai dengan dokumen yang diterima.
- Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub bidang/kualifikasi yang
disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian data-data perusahaan dengan yang
disyaratkan.
- Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku
- Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi
- *) Dokumen/data wajib ada

Tanda terima ini berlaku s/d 31 Desember 2014

Form TDPM Halaman 2 dari 18
 DOKUMEN PERSYARATAN

PENERBITAN TDPM (TANDA DAFTAR PENYEDIA MAMPU)

PT. PERTAMINA ASSET 3

TAHUN 2014

Form TDPM Halaman 3 dari 18

 KETENTUAN PENDAFTARAN
PENERBITAN TDPM (TANDA DAFTAR PENYEDIA MAMPU)

a. Dokumen persyaratan TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) harus diajukan kepada Panitia paling
lambat sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, dalam 2 (dua) bentuk berkas dokumen,
yaitu :

1. Softcopy (dalam flashdisk) yang berisi :

- Data perusahaan dalam form excel dan word sesuai format yang telah diberikan.
- Scan dokumen yang dipersyaratkan, serta formulir yang sudah ditandatangani diatas materai
Rp.6.000,- lengkap dengan stempel resmi perusahaan (format PDF).
Tiap file diberi angka urutan dokumen sesuai dengan daftar isi (sesuai urutan dokumen yang
diminta).

2. Hardcopy
- Melampirkan dokumen yang dipersyaratkan (termasuk formulir yang harus ditandatangani
diatas materai Rp.6.000,- lengkap dengan stempel resmi perusahaan).
- Disusun rapi di ordner dengan lubang 2 (dua), diberi daftar isi sesuai urutan dokumen yang
diminta pada Tanda Terima Kelengkapan DokumenTDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu).
- Diberi halaman pembatas antara tiap jenis dokumen. Pada tiap halaman pembatas diberi
angka urutan dokumen sesuai dengan daftar isi (sesuai urutan dokumen yang diminta pada
Tanda Terima Kelengkapan Dokumen TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu).
- Jika terdapat dokumen yang tidak dimiliki oleh perusahaan, maka pada daftar isi tetap ditulis
no. urutan dokumen dengan keterangan “tidak ada”.
3. Jika format soft copy dan hard copy tidak sesuai dengan persyaratan diatas, maka berkas
pendaftaran tidak dapat diterima oleh Panitia.

b. Dokumen yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan syarat yang telah ditentukan tidak akan
diproses lanjut.
c. Apabila diperlukan Panitia akan meminta klarifikasi terhadap dokumen asli dan melakukan
assessment/site visit ke lokasi domisili perusahaan.
d. Media korespondensi dan komunikasi klarifikasi terkait proses prakualifikasi dan sertifikasi akan
dilakukan melalui Tilp, Fax dan e-mail perusahaan, harap agar selalu memonitor e-mail perusahaan
sesuai alamat e-mail perusahaan yang tercantum dalam dokumen.
e. Verifikasi dokumen dilakukan oleh Tim Prakualifikasi dan Sertifikasi, keputusan penerbitan TDPM
(Tanda Daftar Penyedia Mampu) merupakan keputusan tim berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi
terhadap data-data perusahaan.
f. Dalam Proses Prakualifikasi dan Sertifikasi ini, tidak ada pemungutan biaya apapun kepada
Perusahaan yang mendaftar.
g. Untuk menghindari antrian panjang pada saat penyerahan dokumen persyaratan, agar melakukan
pendaftaran tidak pada hari terakhir masa pendaftaran.

Form TDPM Halaman 4 dari 18

Lampiran A
( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)
{ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada)}

Nomor : …………….………………..
Lampiran :
Perihal : PermohonanPenerbitan TDPM Kepada Yth :
Panitia Penerbitan TDPM
PT. PERTAMINA EP Asset 3
Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. PERTAMINA EP Asset 3,
untuk :
 KUALIFIKASI : Kecil / Menengah / Besar *)
 I. Klasifikasi Barang/Material **) : Sub Bidang : Kode :
1. ……………………………… …………….
Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2. ……………………………… …………….
tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3. ……………………………… …………….
bidang barang atau jasa klasifikasi 4. ……………………………… …………….
II. Klasifikasi Jasa Pemborongan**) : Sub Bidang : Kode :
1. ……………………………… …………….
Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2. ……………………………… …………….
tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3. ……………………………… …………….
bidang barang atau jasa klasifikasi 4. ……………………………… …………….
III. Klasifikasi Jasa Konsultasi**) : Sub Bidang : Kode :
1. ……………………………… …………….
Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2. ……………………………… …………….
tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3. ……………………………… …………….
bidang barang atau jasa klasifikasi 4. ……………………………… …………….
IV. Klasifikasi Jasa Lainnya**) : Sub Bidang : Kode :
1. ……………………………… …………….
Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) 2. ……………………………… …………….
tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub 3. ……………………………… …………….
bidang barang atau jasa klasifikasi 4. ……………………………… …………….

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang

diperlukan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Direktur Utama / Direktur
PT./CV. ……………………………
 Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal
 Tanda tangan direktur & cap perusahaan

Nama Jelas

Catatan :
*) Pilih salah satu sesuai kemampuan finansial

Form TDPM Halaman 5 dari 18

**) Sub bidang yang disetujui sesuai dengan kelengkapan persyaratan (Persyaratan dapat dilihat di Form Matriks Sub Bidang Dan
Surat-Surat)
Lampiran B
DATA YANG HARUS DILAMPIRKAN

I. Data Administrasi Perusahaan meliputi :

A. Umum
1. Nama Perusahaan (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) :
2. Status (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : Pusat / Cabang /Tanpa Cabang*)
3. Alamat (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) :
No. Telp : (wajib ada dan aktif)
No. Facs : (wajib ada dan aktif)
e-mail : (wajib ada dan aktif)
4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang mengajukan pendaftaran adalah cabang
atau bukan perusahaan pusatnya)
No. Telp : (wajib ada dan aktif)
No. Facs : (wajib ada dan aktif)
e-mail : (wajib ada dan aktif)
5. Data kantor cabang (bila ada). Bila lebih dari satu kantor cabang, harap data dicantumkan
semua, )
Alamat kantor cabang :
No. Telp :
No. Facs :
e-mail :
*) Coret yang tidak perlu

B. Ijin Usaha Dan Dokumen Perusahaan (Isi bila dok/surat tersebut ada)
No. Masa Nama Instansi
NO DATA – DATA Tgl terbit
Surat/Dok Berlaku Penerbit
1. Akte Pendirian
2. Akte Perubahan Perusahaan (bila
lebih dari 1, dapat ditambahkan
kolom) dan Lembar Pegesahan
Perseroan Terbatas dari Menteri
hukum & HAM
3. Surat Keterangan Domisili / SITU /
Surat Ijin Gangguan (HO)
4. SIUP
5. Surat Ijin Usaha Industri
6. Surat Ijin Usaha Tetap PMA
7. SIUJK
8. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa
Tenaga Kerja
9. Surat Keterangan BUJP dari Polri
10. SKT MIGAS bagi Perusahaan yang
bergerak di bidang Pemboran dan
Pekerjaan lain yang mewajibkan SKT
MIGAS (Wajib bagi Usaha Besar)
11. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang
usahanya
12. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
13. Sertifikat dari Asosiasi
14. Kartu NPWP
15. SPPKP

Form TDPM Halaman 6 dari 18

 16. Lap. Keuangan tahun terakhir/2013
No. Masa Nama Instansi
NO DATA – DATA Tgl terbit
Surat/Dok Berlaku Penerbit
18. Surat Penunjukan distributor /principal
dari pabrik yang menunjukkan rantai
suplai yang tidak terputus (bila lebih
dari 1, dapat ditambahkan kolom)
19. Surat Ijin Kuasa Pertambangan (bila
lebih dari 1, dapat ditambahkan
kolom)
20. Sertifikat SMHSE dari PERTAMINA
EP
21. Sertifikat ISO Series (9000:2008,
14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll (bila
lebih dari 1, dapat ditambahkan
kolom)
22. Sertifikat TKDN / SKUP

C. Data Pengurus :
1. Komisaris (untuk PT) :
Jabatan dalam
No. Nama NIK. KTP No. NPWP Pribadi
perusahaan

Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan :

Jabatan dalam
No. Nama NIK. KTP No. NPWP Pribadi
perusahaan

Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

3. Staff Perusahaan yang dapat diberikan Surat Kuasa dalam melaksanakan
kegiatan di lingkungan PT PERTAMINA EP Region Jawa :

Jabatan dalam
No. Nama NIK. KTP No. NPWP Pribadi
perusahaan

Note :
- Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan,
- NIK : Nomor Induk Kependudukan
- Surat Kuasa hanya diberikan sesuai yang tertuang dalam susunan organisiasi perusahaan, apabila
diketahui tidak termasuk dalam susunan dimaksud tidak diperkenankan mengikuti segala kegiatan
di PT PERTAMINA EP Asset 3.

D. Susunan Kepemilikan Modal/Saham

Jabatan dalam
No. Nama NIK. KTP No. NPWP Pribadi
perusahaan

Note : Copy KTP dan Kartu NPWP Pribadi/Perusahaan pemilik modal wajib dilampirkan
Form TDPM Halaman 7 dari 18
 E. Laporan Keuangan Perusahaan Tahun Terakhir (31 Desember 2013) – Dibuat pada
lembar tersendiri
1. Neraca
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar Rp IV Utang jangka pendek
- Kas Rp - Utang dagang Rp
- Bank Rp - Utang pajak Rp
- Piutang *) Rp - Utang lainnya Rp
- Persedian Barang Rp
- Biaya dibayar dimuka Rp Jumlah (d) Rp

Jumlah(a) Rp V Utang jangka panjang (e) Rp

II Aktiva tetap Rp VI Modal Rp

- Peralatan dan Mesin Rp
- Tanah Rp VII Laba ditahan Rp
- Gedung/bangunan Rp
VIII Laba tahun berjalan Rp
Jumlah(b) Rp

III Aktiva lain (c) Rp

Jumlah Rp Jumlah Rp
Note : Kekayaan bersih = (a+b+c)–(d+e)

………………………, ……………….20xx
PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
 Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal
 Tanda tangan direktur & cap perusahaan

Nama Jelas

2. Laporan Rugi Laba (Dibuat pada lembar tersendiri)

Form TDPM Halaman 8 dari 18
 Pendapatan/Penjualan/Penghasilan Rp ………………
Beban Pokok Penjualan (Biaya-Biaya)
- ………………………… Rp ………………
- ………………………… Rp ………………
_______________
Laba Kotor Rp ……………….
Beban Tidak Langsung/Biaya Tidak Langsung
- Biaya non operasional Rp ………………
- Biaya umum dan Administrasi Rp ………………
_______________
Laba Sebelum Pajak Rp ……………….
Pajak Rp ……………….
_______________
Laba Bersih Rp ……………….

………………………, ……………….20xx
PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
 Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal
 Tanda tangan direktur & cap perusahaan

Nama Jelas

3. Penentuan golongan/kualifikasi Penyedia Barang/Jasa

a. Usaha kecil termasuk koperasi kecil, yaitu perusahaan atau koperasi yang
memenuhi kriteria sebagai berikut :
i) Memiliki kekayaan bersih maksimal Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) setelah
dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha atau
ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya paling banyak Rp2.500.000.000,00 (dua
milyar lima ratus juta rupiah) atau US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar
Amerika Serikat);
iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan
yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari
usaha menengah atau usaha besar; atau

b. Usaha menengah, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi

kriteria sebagai berikut:
i) Memiliki kekayaan bersih lebih dari Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) sampai
dengan maksimal Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi
hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau
ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih dari Rp2.500.000.000,00 (dua milyar
lima ratus juta rupiah) sampai dengan maksimal Rp50.000.000.000,00 (lima puluh
milyar rupiah) atau lebih dari US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika
Serikat) atau sampai dengan maksimal US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika
Serikat); dan
iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan
yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari
usaha kecil atau usaha besar

c. Usaha besar, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria

sebagai berikut:

Form TDPM Halaman 9 dari 18

 i) Memiliki kekayaan bersih lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar
rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha,
atau
ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih besar dari Rp50.000.000.000,00 (lima
puluh milyar rupiah) atau lebih besar dari US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika
Serikat);
d. Apabila Penyedia Barang/Jasa memiliki nilai kekayaan bersih dan hasil
penjualan tahunan yang memenuhi syarat untuk 2 (dua) golongan yang berbeda, maka
golongan yang lebih tinggi ditetapkan sebagai golongan dari Penyedia Barang/Jasa yang
bersangkutan

II. Melampirkan copy dokumen perusahaan yang masih berlaku, meliputi :

1. Akte Pendirian Perusahaan, berikut perubahannya (bila terjadi perubahan), dan lembar
pengesahan dari Kemenkumham apabila Berbadan Hukum berbentuk Perseroan Terbatas
(PT)
2. Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Izin Gangguan
(HO)
3. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang
berwenang. Unuk Surat Ijin Usaha yg masa berlakunya Tidak Terbatas wajib melampirkan
Bukti Registrasi sesuai minimal tahun yang tercantum dalam Surat Ijin Usaha. Surat Ijin Usaha
antara lain ::
i) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan dimana tercantum bidang
pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukan, atau
ii) Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi Perusahaan Pabrikan dimana tercantum
bidang pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukan
iii) Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM bagi PMA dimana tercantum bidang
pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukan
iv) Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) untuk jasa konstruksi dimana tercantum bidang
pekerjaan sesuai dengan yang diajukan, atau
v) Surat Izin Operasional Dari Disnakertrans bagi Perusahaan Pengelola/Penyedia Jasa
Tenaga Kerja, atau
vi) Surat Ijin BUJP dari Polri bagi Perusahaan pengelola Tenaga Pengamanan (Security), atau
vii) Surat keterangan terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang mebidangi
industri minyak dan gas bumi. Ketentuan ini secara khusus diberlakukan bagi usaha besar
viii) Surat Ijin Usaha (lain-lain) sesuai bidang usahanya, yang dikeluarkan oleh instansi
pemerintah yang berwenang yang masih berlaku
4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
5. Sertifikat dari Asosiasi yang masih berlaku (khusus untuk bidang Jasa Konstruksi,
Konsultasi dan Inspeksi)
6. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
7. Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP).
8. Bukti bahwa telah melunasi kewajiban Pajak Tahunan (PPN/PPh) dibuktikan dengan
melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau
SSP) Tahunan 2013 serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya.
Untuk tahun berikutnya, wajib menyerahkan Bukti telah melunasi kewajiban Pajak
Tahunan 2014. Apabila tidak menyerahkan, maka Vendor akan otomatis ter-lock.
9. Referensi Bank dari Bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD)
10. Lap. Keuangan tahun terakhir (2013) dengan ketentuan sebagai berikut :
i) Perusahaan kualifikasi K (Kecil)
Laporan Keuangan asli dilengkapi tanda tangan oleh Pimpinan Perusahaan diatas
materai senilai Rp 6.000,- serta dibubuhi cap Perusahaan dan bertanggal, sifat dari
dokumen Lap. Keuangan ini bukan rahasia, artinya dapat diberikan kepada instansi
terkait misalnya Dinas Pajak bila memerlukan data tersebut
ii) Perusahaan kualifikasi M (Menengah) atau B (Besar)
Melampirkan copy Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh KAP (Kantor Akuntan
Publik) beserta opininya (wajar tanpa perkecualian) dan telah dilegalisir oleh Pimpinan

Form TDPM Halaman 10 dari 18

 Perusahaan Periode 2013. Bila tanpa opini/hanya review/opini lain maka Laporan
Keuangan tidak dapat diterima.
iii) Untuk tahun berikutnya, wajib menyerahkan Laporan Keuangan 2014. Apabila tidak
menyerahkan, maka Vendor akan otomatis ter-lock.
11. Surat Keagenan dari DEPERINDAG (untuk Agen) lengkap dengan daftarnya bila keagenan
lebih dari 1 (satu).
12. Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak
terputus
13. Susunan Pengurus/Pemilik Modal Perusahaan/kuasa-kuasa perusahaan lengkap dengan
copy KTP yang masih berlaku dan copy NPWP pribadi/perusahaan (bila pemilik modal
adalah perusahaan).
14. Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi, yaitu perusahaan lain dimana terdapat persamaan
pengurus, dan atau pemilik modal, dan atau kuasa perusahaan. Data dilengkapi dengan
nama personil/perusahaan yang terdapat kesamaan tersebut
15. Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja sesuai sub bidang yang diajukan, dalam kurun waktu 7
(tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima
Barang
* Tidak diwajibkan untuk perusahaan baru (berdiri kurang dari 1 tahun)
16. Surat Ijin Kuasa Pertambangan
17. Sertifikat SMHSE dari PERTAMINA EP
18. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll
19. Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya
20. Data kantor cabang
21. Struktur Organisasi Perusahaan
22. Surat Pernyataan di atas meterai mengenai besaran prosentase TKDN.
Surat Pernyataan ini wajib dibuat apabila perusahaan berbentuk pabrikan/agen dan
menyatakan memiliki TKDN dengan prosentase tertentu.
23. Sertifikat TKDN / SKUP (Surat Kemampuan Usaha Penunjang) lengkap dengan data BMP
(Bobot Manfaat Perusahaan) untuk masing-masing material yang dinyatakan meiliki TKDN.
24. Khusus untuk pengajuan bidang jasa konstruksi, wajib melampirkan :
i) Data Tenaga Ahli
ii) Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai bidang yang diajukan
25. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi :
- Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar.
- Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana
- Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERTAMINA
dan/atau dengan BPMIGAS

26. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan, dengan pilihan :
i) Perusahaan Nasional yaitu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia, atau
ii) Perusahaan Dalam Negeri yaitu Perusahaan Nasional yang lebih dari 50% (lima puluh
persen) sahamnya dimiliki oleh perseorangan warga negara Indonesia, negara Republik
Indonesia, pemerintah daerah, Badan Usaha Milik Negara BUMN) atau Badan Usaha
Millik Daerah (BUMD), atau
iii) Perusahaan Asing adalah perusahaan yang didirikan bukan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia, atau
27. Foto Direksi berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (dimasukkan dalam plastik / amplop
khusus dan dijadikan satu pada dokumen yang diserahkan)
28. Data Perlengkapan Kantor
i) Gedung / Ruang Kantor
ii) Komputer / laptop
iii) Telepon / Facsimile / e-mail (wajib ada)
iv) Meja / Kursi Kerja
v) Lemari Kantor / Filling Kabinet
vi) Daftar Kendaraan Roda Empat/Dua

Form TDPM Halaman 11 dari 18

III. Data Pengalaman Perusahaan (Dibuat pada lembar tersendiri)
Bidang / Pemberi
PO / Tanggal Selesai
Subbidang Pekerjaan /
Nama Kontrak Menurut
Pekerjaan (Tiap Pengguna Jasa
Paket Lokas
No sub bid. cukup Berita
Pekerja i PO /
diwakili 1 Alama No / Nila Acara
an Nama Kontra
pengalaman t / Telp Tgl i Serah
k
kerja) Terima

………………………, tanggal ……………….20xx

PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

IV. Data peralatan/perlengkapan. (Dibuat pada lembar tersendiri)

Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Jumla
No Nama (output) saat dan Pembuat baik/rus sekara Kepemilik
h
ini tipe an ak ng an

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti
surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

………………………, tanggal ……………….20xx

PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

V. Data tenaga ahli (hanya untuk jasa pemborongan) disertai dengan Curriculum Vitae
Jabatan Pengalaman
Tgl/bln/th Profesi / Sertifikat
No Nama Pendidikan dalam Kerja
Lahir Keahlian / Ijasah
“proyek” (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

………………………, tanggal ……………….20xx

PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

VI. Ketentuan Mengenai Pekerjaan di bidang Jasa (Pemborongan dan Lainnya)

Sesuai UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, untuk bidang pengadaan jasa,
diatur sebagai berikut :
a. Jasa Pemborongan, perusahaan harus berbadan hukum.
Form TDPM Halaman 12 dari 18
 b. Jasa Tenaga Kerja, perusahaan harus berbadan hukum PT.

Lampiran C
( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)
{ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) }

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….
( sesuai akte )

Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut
berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 3, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mematuhi ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pengadaan barang, baik yang
dikeluarkan oleh Pertamina maupun pemerintah.
2. Tidak sedang dinyatakan pailit (tidak bangkrut) atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional.
4. Tidak mengadakan rekayasa tertentu maupun konspirasi sesama calon penyedia barang dan
dengan pejabat terkait, sehingga mengandung unsur KKN, yang selanjutnya mengarah untuk
mengatur menjadi pemenang pemilihan langsung dan tender, sehingga mengakibatkan
terjadinya persaingan usaha tidak sehat.
5. Tidak meminjam atau meminjamkan perusahaan kepada sesama calon penyedia barang untuk
mengikuti penunjukan langsung, pemilihan langsung dan tender.
6. Bila telah dinyatakan menjadi pemenang pemilihan langsung / tender, atau ditunjuk dalam
penunjukan langsung, sehingga mendapatkan / diterbitkan Surat Pesanan / Kontrak pengadaan
barang/jasa, maka pelaksanaannya dikerjakan sendiri, tidak diserahkan kepada pihak lain.
7. Bahwa seluruh dokumen dan data yang kami berikan adalah benar.

Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila
dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan
ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia
dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA EP Asset 3 dan dikenakan
sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

………………., 20xx
Hormat kami,
 Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal
 Tanda tangan direktur & cap perusahaan

………………...
DIREKTUR

Form TDPM Halaman 13 dari 18

Lampiran D
SURAT PERNYATAAN (2)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….
( sesuai akte )

Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut
berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 3, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki TKDN untuk material berikut :

Besaran
No. Nama Material BMP Keterangan
Prosentase

Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila
dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan
ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia
dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA EP Asset 3 dan dikenakan
sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

………………., 20xx
Hormat kami,
 Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal
 Tanda tangan direktur & cap perusahaan

………………...
DIREKTUR

Form TDPM Halaman 14 dari 18

Lampiran E

SURAT PERNYATAAN (3)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….
( sesuai akte )

Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut
berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 3, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami berstatus sebagai :
Perusahaan Nasional / Perusahaan Dalam Negeri *)
Dengan perincian kepemilikan modal/saham sebagai berikut :

Prosentase Status (Warga Negara

Jabatan dalam
No. Nama Kepemilikan Indonesia/Asing/Negara
perusahaan
Modal/Saham RI/BUMN/BUMD/Pemda

Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila
dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan
ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia
dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA EP Asset 3 dan dikenakan
sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

………………., 20xx
Hormat kami,
 Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal
 Tanda tangan direktur & cap perusahaan

………………...
DIREKTUR

Form TDPM Halaman 15 dari 18

Lampiran F
FORMULIR DATA REKENING BANK

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………….

No. Rekening Bank : ……………………………………………………………………………….
Mata Uang : ……………………………………………………………………………….
Nama Bank : ……………………………………………………………………………….
Alamat Bank : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Kota : ……………………………………………………………………………….
Cabang : ……………………………………………………………………………….

Demikian, pemberitahuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………………………, tanggal ……………….20xx

PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

Catatan :
- Referensi bank terlampir.
- Rekening yang terdaftar di sistem Pertamina EP adalah maksimal 1 (satu) rekening
dengan mata uang Rupiah, dan 1 (satu) rekening dengan mata uang USD.
- Informasi mengenai rekening yang terdaftar di sistem Pertamina EP dapat ditanyakan di
loket Service Center PT Pertamina EP Asset 3, atau di nomor telp. 0231-2512321 / 0231-
2512042

Form TDPM Halaman 16 dari 18

Lampiran G

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
MENJADI PESERTA e-Procurement PERTAMINA

Pada hari ini ………………… tanggal ……..… bulan ……………... tahun ……….……
yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan Huruf Balok )

Nama lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................
Alamat rumah : ...............................................................................
Kota / Prop / Kode Pos : ...............................................................................
No.Mobile Phone / HP : ...................................................................................
Jabatan di Perusahaan : ...............................................................................
adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari :

Nama Perusahaan : ...............................................................................

NPWP : ...............................................................................
Akte Pendirian / Tanggal : ...............................................................................
Akte Perubahan / Tanggal : ...............................................................................
Alamat Perusahaan : ...............................................................................
Kota / Prop / Kode Pos : ...................................................................................
No.Telephone / Fax : ...................................................................................
Alamat e-mail : ...................................................................................
Alamat Web : ................................................................................. *
Nomor Vendor : ............................................................................. **
* diisi apabila PESERTA telah memiliki
** diisi apabila PESERTA telah mengetahui.

MENYATAKAN :

1. Memohon menjadi anggota peserta PERTAMINA Electronic Procurement (e-Procurement)

PERTAMINA, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut PESERTA.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum
dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dokumen yang kami berikan
tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku dan/atau dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang/Jasa terseleksi PERTAMINA.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-
prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PESERTA PERTAMINA e-Procurement, baik
instruksi lisan maupun tertulis.
4. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PERTAMINA untuk
melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran
harga dan/atau pengadaan secara electronic Reverse Auction (e-RA).
5. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PERTAMINA yang meliputi :
a. Permintaan dari PERTAMINA kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka
proses pra-kualifikasi melalui media elektronik.
b. Permintaan dari PERTAMINA kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi tentang
persyaratan / penawaran teknis yang akan digunakan untuk menentukan kemampuan PESERTA
dalam pengadaan barang/jasa melalui media elektronik.
c. Permintaan dari PERTAMINA kepada PESERTA untuk memberikan setiap informas tentang
proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersial melalui media
elektronik.
Form TDPM Halaman 17 dari 18
 d. e-RA (electronic Reverse Auction) adalah sebuah metoda pengadaan dengan cara memasukkan
harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh
PERTAMINA melalui media elektronik.
6. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PERTAMINA untuk memutus dan/atau mengakhiri
kepesertaan PESERTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelumnya, alasan
atau sebab kepada PESERTA.
7. Sebagai PESERTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User Name / ID dan Password
PERTAMINA e-Procurement, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan
dengan menggunakan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement.
8. Membebaskan PERTAMINA beserta para pekerjanya dari :
a. setiap penyalahgunaan User Name / ID dan Password dari PESERTA.
b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas
pada kehilangan keuntungan, I’tikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang
ditimbulkan oleh :
i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem.
ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data.
iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem.
iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem.
c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan
oleh PESERTA ke dalam sistem atau melalui sistem.
d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem oleh PESERTA.
e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PERTAMINA atau pelanggaran
terhadap hak-hak pihak lain.
f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PERTAMINA e-Procurement yang disebabkan oleh
keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PERTAMINA dan termasuk juga
namun tidak terbatas pada bencana alam,pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular,
peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan /
kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian
malapetaka lainnya.
9. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e-
Procurement.
10. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada
pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PESERTA baik langsung
maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan
PERTAMINA e-Procurement dan kegiatan PERTAMINA lainnya.
11. PESERTA sebagai pemilik User Name / ID dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran
yang dilakukan melalui system PERTAMINA e-Procurement merupakan transaksi yang sah secara
hukum.
12. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses
pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) didalam server
PERTAMINA e-Procurement.
13. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran Asli ke PERTAMINA
dengan segera setelah PESERTA mengirimkannya melalui sistem PERTAMINA e-Procurement.
14. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PERTAMINA. Keputusan PERTAMINA
adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

……………….. , ……………. 2014

Pemohon
Pimpinan Perusahaan
PT. / CV ……………………

tanda tangan
dan stempel diatas materai Rp.6000,-

Nama Jelas
Form TDPM Halaman 18 dari 18