Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UWA MEDICA KLINIK UWA MEDICA

Izin No : 05/0513/BPTPM Izin No : 05/0513/BPTPM


Jl. H.R. Subrantas No. 92 Kec Tampan-Pekanbaru Jl. H.R. Subrantas No. 92 Kec Tampan-Pekanbaru
Telpon (0761) 7875833 Telpon (0761) 7875833

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


NO. .../..../SKH/UM/20 NO. .../..../SKH/UM/20

Menerangkan dengan sesungguh nya bahwa Menerangkan dengan sesungguh nya bahwa
Nama : .................................................................... Nama : ....................................................................
TTL/Umur : .................................................................... TTL/Umur : ....................................................................
Pekerjaan : .................................................................... Pekerjaan : ....................................................................
Jenis kelamin : perempuan Jenis kelamin : perempuan
Alamat : .................................................................... Alamat : ....................................................................

Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Tekanan darah : ......../....... mmhg Tekanan darah : ......../....... mmhg
DJJ :................. x/i DJJ :................. x/i
HPHT : ........................... HPHT : ...........................
TTP : ........................... TTP : ...........................
Tafsiran usia kehamilan : ........................... Tafsiran usia kehamilan : ...........................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terimakasih, mestinya. Terimakasih,

Pekanbaru,......../........./20.... Pekanbaru, ........../......../20....

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai