Keterangan Calon Bayi
Keterangan Calon Bayi
Menerangkan dengan sesungguh nya bahwa Menerangkan dengan sesungguh nya bahwa
Nama : .................................................................... Nama : ....................................................................
TTL/Umur : .................................................................... TTL/Umur : ....................................................................
Pekerjaan : .................................................................... Pekerjaan : ....................................................................
Jenis kelamin : perempuan Jenis kelamin : perempuan
Alamat : .................................................................... Alamat : ....................................................................
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Tekanan darah : ......../....... mmhg Tekanan darah : ......../....... mmhg
DJJ :................. x/i DJJ :................. x/i
HPHT : ........................... HPHT : ...........................
TTP : ........................... TTP : ...........................
Tafsiran usia kehamilan : ........................... Tafsiran usia kehamilan : ...........................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terimakasih, mestinya. Terimakasih,
( ) ( )