PRO JUSTITIA

VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ELYZA WHIDYANTI Dokter

Umum Puskesmas Tete atas permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah
Resor Tojo Una-Una Sektor Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal
28 Mei 2018, maka dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal dua puluh delapan
bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul dua belas lewat tiga puluh menit waktu
Indonesia Bagian Tengah bertempat di Puskesmas Tete telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor rekam medis yang menurut surat tersebut adalah:

Nama : LUSGIANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 19 Tahun

Agama : Islam

Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Baik
- Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 135/77 mmHg
Nadi : 93 kali per menit
Respirasi : 20 kali per menit
Suhu : 37 derajat celcius
2. Pemeriksaan Luka
a. Satu luka memar di belakang telinga kanan berukuran empat kali dua koma
delapan sentimeter berwarna kebiruan, batas tidak tegas tampak
pembengkakan.
b. Satu luka memar pada pelipis kiri tepat di tepi luar mata kiri berukuran satu
kali satu sentimeter berwarna kebiruan.
c. Satu luka memar di belakang telinga kiri berukuran satu kali satu sentimeter
berwarna kebiruan, batas tidak tegas.
 d. Empat belas luka lecet di lengan kanan bawah sisi belakang berukuran
terpanjang empat sentimeter dan ukuran terpendek nol koma tiga sentimeter
disekitar luka berwarna kemerahan.
e. Satu luka lecet di lengan kiri atas sisi luar berukuran satu koma enam
sentimeter di sekitar luka berwarna kemerahan.
f. Satu luka lecet geser di punggung kanan bagian tengah berukuran sepuluh
koma luma kali nol koma dua sentimeter, disekitar luka berwarna kemerahan,
kulit terkelupas.
g. Satu luka lecet di punggung kanan bawah berukuran delapan sentimeter di
sekitar luka berwarna kemerahan.

Telah diperiksa seorang laki-laki berumur Sembilan belas tahun, sesuai

permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Tojo Una-Una Sektor
Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal 28 Mei 2018 menurut surat
tersebut pasien bernama LUSGIANTO, berdasarkan hasil pemeriksaan dapat
disimpulkan terdapat luka memar pada belakang telinga kanan, pelipis mata kiri,
belakang telinga kiri, luka lecet pada lengan kanan bawah, lengan kiri atas, punggung
kanan bagian tengah, punggung kanan bawah. Luka-luka tersebut disebabkan oleh
kekerasan persentuhan trauma tumpul.
Demikianlah visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.

Tete, 28 Mei 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Elyza Whidyanti

 Gambar 1. Foto seluruh badan Gambar 2. Foto setengah badan

Gambar 3. Luka memar di belakang Gambar 4. Luka memar di belakang

telinga telinga
Gambar 5. Luka memar di pelipis kiri Gambar 6. Luka memar di pelipis kiri

Gambar 7. Luka memar di belakang Gambar 8. Luka memar di belakang

telinga kiri telinga kiri
Gambar 9. Luka lecet di lengan kiri atas Gambar 10. Luka lecet di lengan kiri atas
sisi luar sisi luar

Gambar 11. Empat belas luka lecet di Gambar 12. Empat belas luka lecet di
lengan kanan bawah sisi belakang lengan kanan bawah sisi belakang
Gambar 13. Luka lecet di punggung Gambar 14. Luka lecet di punggung
kanan sisi tengah kanan sisi tengah
 Gambar 15. Luka lecet di punggung Gambar 16. Luka lecet di punggung
kanan bawah kanan bawah

PRO JUSTITIA

VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ELYZA WHIDYANTI Dokter

Umum Puskesmas Tete atas permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah
Resor Tojo Una-Una Sektor Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal
28 Mei 2018, maka dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal dua puluh delapan
bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul dua belas lewat empat puluh delapan
menit waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Puskesmas Tete telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor rekam medis yang menurut surat tersebut
adalah:

Nama : MOHAMMAD MULYADI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 16 Tahun
 Agama : Islam

Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN

3. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Baik
- Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 119/54 mmHg
Nadi : 82 kali per menit
Respirasi : 20 kali per menit
Suhu : 37,1 derajat celcius
4. Pemeriksaan Luka
a. Dua luka lecet di bibir atas sisi kanan depan berukuran masing-masing
nol koma satu sentimeter.
b. Satu luka lecet di bibir atas sisi kanan dalam tampak pembengkakan,
tampak sariawan.
c. Satu luka lecet di pelipis kanan kurang lebih tiga sentimeter sebelah
kanan dari tepi luar mata kanan berukuran panjang satu sentimeter
berbentuk garis lurus, tampak pembengkakan.
Telah diperiksa seorang laki-laki berumur Sembilan belas tahun, sesuai
permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Tojo Una-Una Sektor
Ampana Tete dengan suratnya Nomor: VER/ , tanggal 28 Mei 2018 menurut surat
tersebut pasien bernama MOHAMMAD MULYADI, berdasarkan hasil pemeriksaan
dapat disimpulkan terdapat luka lecet bibir atas sisi kanan depan, bibir atas sisi kanan
dalam dan depan telinga kanan. Luka-luka tersebut disebabkan oleh kekerasan
persentuhan trauma tumpul.
Demikianlah visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.

Tete, 28 Mei 2018

Dokter Pemeriksa
 dr. Elyza Whidyanti

Gambar 1. Foto seluruh badan Gambar 2. Foto setengah badan

Gambar 3. Luka lecet di bibir atas sisi Gambar 4. Luka lecet di bibir atas sisi
kanan kanan
Gambar 5. Luka lecet di bibir atas sisi Gambar 6. Luka lecet di bibir atas sisi
kanan dalam kanan dalam

Gambar 7. Luka lecet di pelipis kanan Gambar 8. Luka lecet di pelipis kanan