CM-01/YAN24-PSG

FORM TRIASE
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN RM :
Jl. Palem VIII rt 1 rw 8 Petukangan Utara, Pesanggrahan, NAMA :
Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta TANGGAL LAHIR :
12260 (021) 22545099 JENIS KELAMIN :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
Tanggal Kunjungan: Pukul :
Cara datang o Datang sendiri, diantar oleh.....
o Alat transportasi :
o Dikirim oleh polisi dari..............................dengan disertai/tidak
disertai permintaan visum
Macam kasus o Trauma : ( ) KLL , ( ) Kecelakaan kerja
o Non trauma : riw berpergian/keluarga dari daerah endemi ( )
ya ( ) tidak V
Riw. Peny
dahulu :

Alergi:

Keluhan
utama

Respon pasien
( ) A ( ) V ( )P ( )U
GCS : E M V
PEMERIKSAAN IMMEDIATE EMERGENT URGENT SEMI URGENT NON URGENT
(merah) (merah) (kuning) (hijau) (hijau)
JALAN NAPAS o Sumbatan total o Sumbatan o bebas o bebas o bebas
parsia
PERNAFASAN o Henti nafas RR o ADA NAFAS o RR 24-40 x/mnt o RR 21 -23x/mnt o RR 12 – 20 x/mnt
DEWASA < 10x/mnt
PERNAFASAN o Henti nafas o Retraksi o Retraksi ringan o Tidak ada retraksi o Tidak ada retraksi
ANAK o Retraksi berat, sedang
sianosis
SIRKULASI o Nadi karotis o Nadi perifer o nadi 121 – 150 o nadi 81 – 100 o nadi 60 – 80 x/mnt
DEWASA tidak teraba tidak teraba x/mnt x/mnt
o CRT > 2 detik o sistolik 160 -200 o sistolik 120 – o sistolik <120 mmHg
mmHg (............) 159 mmHg (..............)
(..............)
o Akral dingin o akral hangat o akral hangat o akral hangat
o pucat
SIRKULASI o Nadi karotis o Nadi perifer o Nadi perifer o Nadi perifer o Nadi perifer teraba
ANAK tidak teraba tidak teraba teraba teraba
o Pucat o pucat o pucat o merah muda o merah muda
o Akral dingin o Hangat o hangat o hangat o hangat

o CRT > 4 detik o CRT 2 -4 detik

MENTAL o Tidak respon o Respon thd o Respon thd o Sadar penuh o Sadar penuh (GCS 15)
STATUS (GCS < 8) nyeri ( GCS 9 – verbal (GCS 13- (GCS 15)
12) 14)
SKOR NYERI o Nyeri jantung o Nyeri jantung o Nyeri jantung o Nyeri selain o Tidak nyeri
VAS 10 VAS 7-9 VAS 1-6 jantung VAS 1-6
o Nyeri selain (......)
jantung VAS 1-7
PLAN MEDIKASI : TINDAKAN KEPERAWATAN : PEMAKAIAN ALAT :

NAMA PETUGAS
DAN TANDA
TANGAN
 CM-01/YAN24-PSG

LEMBAR TINDAKAN
JAM TINDAKAN DAN RESPON TANDA
TANGAN

MONITORING ANESTESI LOKAL

SEBELUM jam KU BP HR S RR KET PARAF
TINDAKAN

SELAMA
TINDAKAN

SESUDAH
TINDAKAN