KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PARTUS PREMATUR

A. Pengkajian
Pengkajian Primer (Primary Survey)

1. Airway
a) Kaji kepatenan jalan napas
b) Kaji ada/tidaknya suara napas tambahan
2. Breathing

a) Kaji frekuensi pernapasan dan kedalaman pernapasan

dalam/dangkal/regular/ireguler

b) Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk

mempertahankan saturasi >92%

c) Kaji irama pernapasan cepat/lambat dan penggunaan otot bantu

dada pernapasan

d) Nilai apgar score pada menit ke-1 dan menit ke-5

3. Circulation

a) Kaji nadi cepat/tidak dan teratur/tidak

b) Kaji akral, hangat atau dingin
c) Kaji suhu tubuh bayi
d) Kaji warna kulit dan membran mukosa (pucat, sianosis, dan
kemerahan)
e) Pada Ibu : Hipertensi, Edema patologis (tanda hipertensi karena
kehamilan (HKK), penyakit sebelumnya.
4. Disability
a) Kaji respon/reaksi bayi
b) Kaji suara tangisan bayi (keras/lemah)
c) Kaji gerakan otot bayi
5. Exposure
Jaga suhu tubuh bayi agar tidak jadi hipotermi .
Pengkajian Sekunder / Secondary Survey

Secondary Survey merupakan pemeriksaan secara lengkap yang

dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary
survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian
tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

1. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat
pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.
Riwayat pasien meliputi :
a) Keluhan utama
b) Riwayat kesehatan sekarang
c) Riwayat kesehatan dahulu
Prenatal care
1) Pemeriksaan kehamilan
2) Keluhan selama hamil
3) Kenaikan BB selama hamil
Natal
1) Tempat melahirkan
2) Jenis persalinan
3) Penolong persalinan
Post natal
Kondisi bayi
d) Riwayat keluarga, sosial, dan sistem.
e) Riwayat menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
3) Lama
4) Dismenorhea
5) Flour albus
6) HPHT/TP
 f) Status perkawinan
1) Umur nikah
2) Lama
3) Nikah ke
4) Status pernikahan
g) Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Hamil UK Komp Jenis penolong tempat komplikasi sex Bb/tb h/m t/g umur Lac K kom
likasi B plik
ke
asi

h) Kehamilan Sekarang

1) Mulai periksa : UK....

2) Tempat :...........Pemeriksa......
No UK Keluhan Frek periksa Obat yg HE
diterima
1 Trim 1
Trim 2
Trim 3

i) Riwayat Persalinan Sekarang

j) Riwayat KB
Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh
langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia,
dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan
dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama
kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap
 karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang
mungkin diderita.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan,
plester,makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti
sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis,
jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti
penyakit yang Pernah diderita, obatnya apa, berapa
dosisnya,
penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
Dikonsumsi Berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga
periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
(kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)

2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan
lemah, sesak nafas, pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif
dan ini terjadi pada stadium pertama.
b) Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c) Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih
cekung, sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak
 e) Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f) Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya
pernafasan cuping hidung.
g) Dada
Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan
frekwensi pernafasan yang cepat
h) Neurology / reflek
Reflek Moro
1) Reflek menghisap (refleks rooting)
2) Refleks menggenggam (palmar grasp reflex)
3) Refleks leher (tonic neck reflex)
4) Refleks mencari (rooting reflex)
5) Refleks moro (moro reflex)
6) Babinski Reflex
7) Swallowing Reflex

3. Pemeriksaan Penunjang

a) Ultrasonografi : pengkajian getasi (dengan berat badan janin 500 –

2500 gram)
b) Tesnitrazin : menentukan KPD
c) Jumlah sel darah putih : jika mengalami peningkatan, maka itu
menandakan adanya infeksi amniosintesis yaitu radio lesiten
terhadap sfingomielin (L/S) mendeteksi fofatidi gliserol (PG)
untuk maturitas paru janin atau infeksi amniotik.
d) Pemantauan elektronik : Memfalidasi aktifitas uterus/status janin.

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan ( 00032)
2. Risiko Hipotermia berhubungan dengan faktor resiko peningkatan
kebutuhan oksigen ( 00253)

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan Oxygen Therapy ( 3320)
n Pola Nafas tindakan keperawatan a) Bersihkan mulut,
(00032)
selama 2x24 jam hidung dan secret
diharapkan pola nafas trakea
b) Pertahankan jalan
klien efektif dengan KH :
nafas yang paten
Respiratory status :
c) Siapkan peralatan
Ventilation ( 0403)
oksigenasi dan
a) Respirasi dalam
berikan melalui
batas normal
sistem humidifier
b) Irama pernafasan
d) Monitor aliran
teratur
oksigen
c) Kedalaman
e) Monitor respirasi
pernafasan
dan status O2
normal f) Pertahankan posisi
d) Suara perkusi
pasien
dada normal g) Monitor volume
(sonor) aliran oksigen dan
e) Retraksi otot
jenis canul yang
dada
digunakan.
f) Tidak terdapat
h) Monitor keefektifan
orthopnea
terapi oksigen yang
g) Taktil fremitus
telah diberikan
normal antara
i) Observasi adanya
dada kiri dan
 dada kanan tanda tanda
h) Ekspansi dada
hipoventilasi
simetris
i) Tidak terdapat
akumulasi
sputum
j) Tidak terdapat
penggunaan otot
bantu napas
2 Risiko Setelah dilakukan Pengaturan Suhu (3900)
Hipotermia tindakan keperawatan a) Monitor temperatur
(00253)
selama 1 x 24 jam klien sampai stabil,
diharapkan klien nadi, pernafasan,
terhindar dari ketidak- suhu dan warna
seimbangan suhu tubuh kulit, dan laporkan
dengan KH : adanya tanda dan
Termoregulasi:Baru gejala hipotermi /
Lahir (0801) hipertermi
b) Pertahankan panas
a) Suhu tubuh
suhu tubuh bayi
rentang normal
(missal : segera
(36,5 – 37,5
ganti pakaian jika
celcius)
basah), dan selimuti
b) Warna kulit tidak
bayi segera setelah
pucat
lahir untuk
c) Akral hangat
mencegah
d) Bayi tidak
kehilangan panas
menggigil dan
c) Jelaskan kepada
gemetar
keluarga tanda dan
e) Hidrasi adekuat
gejala hipotermi /
hipertermi.
d) Kolaborasi
pemberian obat
antipiretik jika
perlu