REC-FOR-G014

Cuestionario de Salud Departamento:

Recurso Humanos
Fecha de Alta: Revisión: Fecha de Vencimiento:
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Feb-18 1 Indefinida

INFORMACIÓN DEL COLABORADOR

Fecha: ___________________
Nombre completo: _______________________________________________________________________
Teléfono: _______________________ Celular: ________________________ Edad: ___________ años
Tipo de sangre: ____________________________

Responda con un círculo las preguntas identificadas con SI NO. Y responda con sinceridad sobre las líneas que
apliquen.

1.- ¿Cuenta con seguro de gastos médicos mayores? SI NO

Mencione el nombre de la aseguradora: ___________________ Número de póliza: ____________________________
Contacto de aseguradora: __________________________ Hospital de preferencia _____________________________

2.- ¿Padeces alguna alergia? SI NO

¿Cuál(es)? _______________________________________________________________________________________

3.- ¿Se encuentra actualmente bajo atención médica? SI NO

Nombre y teléfono de su médico: ______________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________

4.- Fecha de su último examen médico: _____________________________________________________________________

5.- ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad u operación grave? SI NO

¿Cuándo? ____________________ y ¿en qué consistió? ___________________________________________________

6.- ¿Usted:
SI o NO Frecuencia Antigüedad del hábito
¿Fuma?
¿Consume alcohol?
¿Consume drogas? ¿Cuál?
¿Tiene algún otro hábito de consumo?
¿Cuál?

7.- ¿Consume algún medicamento mencione ¿Cuál?____________________________________________ y ¿para qué

enfermedad está indicado?_______________________________________________________________________________

8.- Marque con una X si padeció o actualmente padece alguna de las siguientes enfermedades o trastornos:
Fiebre reumática o reumatismo cardiaco Diabetes
Lesiones cardiacas congénitas Hepatitis
Enfermedades cardiovasculares Artritis
Sinusitis Úlcera de estómago
Asma o fiebre de heno Trastornos Renales
Desmayos Tuberculosis
Migraña Baja o alta presión sanguínea
Enfermedades venéreas

9.- ¿Alguna otra enfermedad que usted padezca o haya padecido y que se haya omitido? SI NO
_____________________________________________________________________________________________________

10.- Para ser respondida sólo por mujeres: ¿Está usted embarazada? SI NO
OBSERVACIONES / COMENTARIOS: ______________________________________________________________________
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NOTA: CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD DE LOS

DATOS PUEDE SER CAUSA DE RECISIÓN DE
CONTRATO. Hago constar que la información
proporcionada en este cuestionario es verdadera y
__________________________________________
comprobable.
Firma del candidato