KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang berntandatangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan ruang :

4. Jabatan :
5. Dinas/Badan /Kantor :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. NIP :
3. Golongan Ruang :
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI SERANG
b. Nomor : 813/Kep.163-Huk.BKPSDM/2019
c. Tanggal : 01 Maret 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 18 Maret 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Serang, 18 Maret 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
.............................................................................

.............................................................
NIP. 19580815 198903 1 008