PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANGAN :

KETERANGAN TELUSUR PASIEN

MENGETAHUI
EDUKASI GELANG
NAMA GELANG
GELANG PASIEN
YANG DIPAKAI

MEMAKAI (posisi menghadap petugas)

MEMAKAI (posisi menghadap pasien)
PASIEN TIDAK TAHU
NOMOR

PASIEN TAHU

MANFAAT
TGL NAM NAMA

BAHAYA

INGAT
PETUGAS PASIEN

1 20/8/2017 Ny.Rohaniyah √
Ny.Suryati √
Ny.Sariyati √
Ny.Miratunisa √
Ny.Ela Laela √
Ny.Novi √
Ny.Sania √
Ny.Siti √
Ny.Hana √
Ny.Masruroh √
Ny.Unaiyah √
Ny.Siti Rina √
NyEuis √
Ny.Nadaroh √
Ny.Supriyah √
Ny.Siti Aisyah √
 IDENTITAS
MELIHAT
GELANG

TIDAK MELAKUKAN
MELAKUKAN
TIDAK MELAKUKAN
IDENTIFIKASI
MELAKUKAN
OBSERVASI PETUGAS KESEHATAN

1.IDENTITAS
2.IDENTITAS
KEGIATAN PELAYANAN SAAT *

5) Sebelum penyerahan hasil lab/ Rongent/ obat dari farmasi/ lainnya

4) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ Prosedur invasif
3) Sebelum mengambil darah/ spesimen lain/ Rongent/ lainnya
2) Sebelum pemberian darah, atau produk darah
1) Sebelum pemberian obat/ infus/ cairan/ suntikan/ makanan dari gizi
TIDAK MEMAKAI

GELANG
PASIEN
N
a
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KOMUNIKASI EFEKTIF ( SKP II )

NAMA PENGAMAT lilis suryani

RUANGAN edelweiss

KONFIRMASI OPERAN SHIFT

No TGL NAMA PETUGAS NAMA PASIEN DENGAN SBAR
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM YA TIDAK
1 2/8/2017 dr zainuri,spog anita √ √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √
21 √
22 √
23 √
24 √
25 √
26 √
27 √
28 √
29 √
30 √
31 √
32 √
33 √
34 √
35 √
36 √
37 √
38 √
39 √
40 √
41 √
42 √
43 √
44 √
45 √
46 √
47 √
48 √
49 √
50 √
51 √
52 √
53 √
54 √
55 √
56 √
57 √
58 √
59 √
60 √
61 √
62 √
63 √
64 √
TOTAL
KET
 Monitoring High Alert
RUANGAN :

Kegiatan
Penyimpanan
Elektrolit Pekat (KCL
Cara Penyimpanan Label High Alert Suhu
7,45%, MgSO4 >
No Hari/ tanggal 50%, NaCl >0,9%)

Tidak Tidak Ruangan

Sesuai Ada Tidak Ada Dilakukan Dilakukan
Sesuai (15-25⁰C)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
TOTAL
rt

Kegiatan

Serah Terima
Suhu Obat Expired KET
kunci

Tidak
Kulkas (2- Ditemuka Ditemuka Tidak
Dilakukan Dilakukan
8⁰C) n n
 TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan edelweiss bulan juli

Tanggal
Perawat
No Indikasi/ waktu LS NL FTR DW ID VN DR ZDR N
5 MOMENT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sebelum kontak dengan pasien √ √ √ √ √ √ √ ─
2 Sebelum tindakan aseptik √ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
4 Setelah kontak dengan pasien √ √ √ √ √ √ √ ─
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar √ √ √ √ √ √ ─ ─

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

6 LANGKAH
1 Telapak Tangan √ √ √ √ √ √ √ ─
2 Punggung Tangan √ √ √ √ √ √ √ ─
3 Sela-sela jari √ √ √ √ √ √ √ ─
4 Kedua tangan saling mengunci √ √ √ √ √ √ √ ─
5 Putar-putar ibu jari dalam genggaman √ √ √ √ √ √ √ ─
6 Putar-putar ujung jari √ √ √ √ √ √ √ ─

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

IPCN

(……………………………………………………..)

TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan edelweiss
Tanggal :
Perawat
No Indikasi/ waktu
5 MOMENT 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

6 LANGKAH
1 Telapak Tangan
2 Punggung Tangan
3 Sela-sela jari
4 Kedua tangan saling mengunci
5 Putar-putar ibu jari dalam genggaman
6 Putar-putar ujung jari

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

IPCN

(……………………………………………………..)

TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan edelweiss
Tanggal :
Perawat
No Indikasi/ waktu
5 MOMENT 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

 6 LANGKAH
1 Telapak Tangan
2 Punggung Tangan
3 Sela-sela jari
4 Kedua tangan saling mengunci
5 Putar-putar ibu jari dalam genggaman
6 Putar-putar ujung jari

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

IPCN

(……………………………………………………..)
ERSIHAN TANGAN

Total Keterangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Kepala Ruangan

(Teti Herawati,SST.Keb)

ERSIHAN TANGAN

Total Keterangan
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
 Kepala Ruangan

(Teti Herawati,SST.Keb.)

ERSIHAN TANGAN

Total Keterangan
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
 Kepala Ruangan

(TETI HERAWATI,SST.)
 MONIT

Ruangan : edelweiss

Etika Batuk
1 2 3 4 5 6 7

Menutup mulut dan hidung 23 24 25 26 27 28 29

menggunakan tissu dan lengan
bagian atas atau menggunakan
masker
45 46 47 48 49 50 51

TOTAL

M
Ruangan :

Etika Batuk
1 2 3 4 5 6 7

23 24 25 26 27 28 29

Tidak menutup mulut dan

hidung menggunakan tissu dan
lengan bagian atas atau 45 46 47 48 49 50 51
menggunakan masker
TOTAL

IPCN

(……………………………………………………..)
 MONITORING ETIKA BATUK/BERSIN

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

MONITORING ETIKA BATUK

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

(………………
 Total Keterangan
18 19 20 21 22

40 41 42 43 44

lilis lilis lilis

62 63 64

Total Keterangan
18 19 20 21 22

40 41 42 43 44

62 63 64

Kepala Ruangan

(……………………………………………………..)
 MONITORING PENGURANGAN RISIKO JATUH

RUANGAN edelweiss
OBSERVER lilis suryani
PERAWAT

ASSESMEN
ASSESMEN ASSESMEN ULANG
AWAL RISIKO RISIKO TERPASANG
RISIKO
JATUH JATUH GELANG
JATUH
(RAWAT (RAWAT KUNING
(RAWAT
JALAN) INAP) INAP)
NO TANGGAL PETUGAS NAMA PASIEN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN
DILAKUKAN
TIDAK

TIDAK

TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
TOTAL
RANGAN RISIKO JATUH

INSIDEN MELAKUKAN
TERPASANG TERPASANG JATUH INSIDEN INTERVENSI
GELANG SEGITIGA DENGAN JATUH PASIEN RISIKO
KUNING KUNING CEDERA JATUH
KET
DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN
TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK
ADA

ADA

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √