JASA KONSULTASI

Palopo,18 Januari 2019
Nomor :
Lampran : 1 (satu) bundul
Perihal : Penawaran Perencanaan
Kepada Yth ;
Pejabat Pengadaan Pada Dinas PUPR Kota Palopo
Di,
Palopo
Sehubungan dengan undangan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang (PUPR) Kota Palopo Nomor : 03.2/PP-CK/REN-INFR/DAU/PUPR-PLP/I/2019 Tanggal
01 Nopember 2018, dan setelah mempelajari Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
Penawaran Perencanaan Pembangunan Wisma Negara sebesar Rp. 20,000,000.00,- (Dua
Puluh Tujuh Juta Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalan Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakanpekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu 60 (Enam Puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 7 (Tujuh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini, sesuai
dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Dokumen Penawaran Biaya Perencanaan

2. Dokumen Profil Perusahaan.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen aslinya.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami nyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar
CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
Adriadi, ST
Direktur
Tanggal : Palopo, 19 Januari 2019
PROGRAM PEMBANGUNAN GEDUNG DAN JALAN
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis
Perencanaan Teknis sampai selesai.
Bidang : : ARSITEKTUR DAN SIPIL
Sub. Bidang : : Jasa Nasihat Dan Pra Desain Arsitektural
Jasa Desain Konstruksi
Nama : Adriadi, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
Alamat : Desa Pandak, Kecamatan Masamba
Telpon/Fax : 85255444213
Email : adrhy.34@yahoo.com
2 Status PT/CV : √ Pusat - Cabang
Nomor IUJK Perencanaan : 1 - 144709 - 7322 - 1 - 00112
Masa Berlaku : 02 Juli 2021
Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kabupaten Luwu Utara
Nomor IUJK Pengawasan : 1 - 144709 - 7322 - 3 - 00109

Masa Berlaku : 06 Juni 2021
Nomor SBU : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709 : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709

Masa Berlaku SBU : 20 November 2019 : 20 November 2019
Instansi Pemberi SBU : LPJK Daerah Sulawesi Selatan : LPJK Daerah Sulawesi Selatan
Nomor SITU : 06849/01395/SITU/DPMPTSP/III/2018

Masa Berlaku SITU : 02 Maret 2020
Instansi Pemberi SITU : Pemerintah Kabupaten Luwu Utara
1 Akte Pendiri Perusahaan

c. Nomor Akte : 20 ( Dua Puluh )
b. Tanggal : 21 Februari 2018
c. Nama Notaris : HERMAN LABBASE, SH
a. Susunan Kepemilikan Saham Jabatan
1 Nama : Adriadi, ST Direktur
No KTP : 73.22.03.291289.0004
Jumlah % : 80%
2 Nama : Hasnah Wakil Direktur
No KTP : 73.22.03.590281.0005
Alamat : Jl. Angrek Blok B. 10
Jumlah % : 20%
3 Nama :
No KTP :
Alamat :
Jumlah % :
a. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 84.118.240.5-803.000
2 Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir (SPT Tahunan) : April 2018 9 April 2018
Nomor : No.S-05025156/PPH2114/WPJ.15/KP.0403/2018
: No.S-05025157/PPH2114/WPJ.15/KP.0403/2018
2 Laporan Bulanan
Bulan :
Nomor :
:
:
Bulan :
Nomor :
:
:
Bulan :
Nomor :
:
:
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
LINGKUP DINAS PUPR KOTA PALOPO
TAHUN ANGGARAN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Adriadi, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
Telepon/Fax : 85255444213
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Prakualifikasi jasa Konsultan yang akan
oleh Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang dan Jasa Dinas Pekerjaan Umum dan penataan ruang
tahun 2019, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses seleksi langsung dan
Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis Konstruksi.
Sebagai bahan pertimbangan Panitia Pengadaan, kami lampirkan sebagai berikut :
A. DATA PERUSAHAN
1. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi (SBU)
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan memperhatikan aslinya.

3. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku, dimana Perusahaan tersebut berdomisili
4. Foto Copy Akte perusahaan yang telah terdaftar di Pengadilan Negri dan memperlihatkan aslin
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku,dimana perusahaan tersebut berdomisili
6. Bukti Pelunasan Kewajiban Pajak Tahun 2018
7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku
8. Surat penyampaian Dokumen Prakualifikasi ditanda tangani oleh Direktur
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dokumen ini ternyata tidak benar
bersedia menerima keputusan panitia pelelangan, Terima Kasih.
Palopo, 19 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan
CV. ADRITAMA CIPTA DESI
Adriadi, ST
Direktur
YATAAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
GKUP DINAS PUPR KOTA PALOPO
TAHUN ANGGARAN 2019
wa setelah mengetahui Prakualifikasi jasa Konsultan yang akan dilaksanakan

Barang dan Jasa Dinas Pekerjaan Umum dan penataan ruang Kota Palopo
enyatakan berminat untuk mengikuti proses seleksi langsung dan Penunjukan
Konstruksi.
saha Jasa Konsultansi (SBU)
TU) yang masih berlaku, dimana Perusahaan tersebut berdomisili
ang telah terdaftar di Pengadilan Negri dan memperlihatkan aslinya
UJK) yang masih berlaku,dimana perusahaan tersebut berdomisili
ajak Tahun 2018
an sebenar-benarnya, apabila dokumen ini ternyata tidak benar, maka kami

pelelangan, Terima Kasih.

Adriadi, ST
Direktur
Pakta Integritas (b)
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Adriadi, ST
No. Identitas : 73.22.03.291289.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
dan atas nama
E-mail : adrhy.34@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Nomor : 20 (dua puluh) tanggal 21 Februari 2018 Notaris HERMAN LABBASE, SH
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I
3 Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dalam pengawasan pengadilan.
4 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kode etik profesional saya.
5 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses.
Adriadi, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
PROGRAM PEMBANGUNAN GEDUNG DAN JALAN
Nama : Adriadi, ST
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kota Palopo Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis
Konstruksi sampai selesai.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

6000
Adriadi, ST
Direktur
ULTANSI
ng akan dilaksanakan oleh

19, maka dengan ini saya
tansi Perencanaan Teknis
uari 2019
IPTA DESIGN
ST
ur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis
Lingkup Pemerintah Kota Palopo
Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kota Palopo
Tahun Anggaran 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Adriadi, ST
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 85255444213.00
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte
Pendirian Notaris HERMAN LABBASE, SH Nomor 20 21 Februari 2018
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite propesional saya ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Data- data saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

MULIR ISIAN KUALIFIKASI
Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis
gkup Pemerintah Kota Palopo
an Umum & Penataan Ruang Kota Palopo
Tahun Anggaran 2019
ng dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

si pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
asarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
n terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

dalam proses pengadaan ini;
Direktur
Adriadi, ST
Sekretaris/Staf Administrasi
Wiwin Amelia. R
Risal
Staf Sipil Staf Arsitektur
- Haidir Halim, ST - Marwan Resdo, ST
-
Staf Surveyor
- Nasrul Jalil
- Hari Usahawan

Adriadi
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama PT/CV : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
2. Status PT/CV : √ Pusat - Cabang
3. Alamat PT/CV : Desa Pandak, Kecamatan Masamba

Nomor Telepon : 85255444213.00
Nomor Fax : -
E - Mail : adrhy.34@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat : -

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : -
B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI DAN SERTIFIKAT BADAN USAHA
PERENCANAAN
Nomor IUJK : 1 - 144709 - 7322 - 1 - 00112
Masa Berlaku Ijin Usaha : 02 Juli 2021
JASA INSPEKSI TEKNIS

Nomor IUJK : 1 - 144709 - 7322 - 3 - 00109
Masa Berlaku IUJK : 06 Juni 2021
Nomor SBU : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709

Masa Berlaku SBU : 20 November 2019
Instansi Pemberi SBU : LPJK Daerah Sulawesi Selatan

Instansi Pemberi SITU : Pemerintah
C. LANDASAN HUKUN PENDIRI PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 20 ( Dua Puluh )
2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
D. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris ( Untuk PT )
Jabatan Dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
Jabatan Dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan
1. Adriadi, ST 73.22.03.291289.0004 Direktur
2. Hasnah 73.22.03.590281.0005 Wakil Direktur
3. 0 0 0
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Pesero
No Nama Nomor KTP Alamat
1. Adriadi, ST 73.22.03.291289.0004 Desa Pandak, Kecamatan Masamba
2. Hasnah 73.22.03.590281.0005 Jl. Angrek Blok B. 10
3. 0 0 0
Jabatan Dalam
Perusahaan
Jabatan Dalam
Perusahaan
Direktur
Wakil Direktur
Persentase
80%
20%
0%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 84.118.240.5-803.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :

Terakhir Nomor/Tanggal Terlampir
Nomor :
Tanggal :
3. Laporan Bulanan PPh/PPn

Tiga Bulan Terakhir :
Nomor :
: Terlampir
:
Tanggal :
Bulan :
Nomor :
: Terlampir
:
Tanggal :
Bulan :
Nomor :
: Terlampir
:
Tanggal :
PENGURUS PERUSAHAAN
NO. NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN PENGALAMAN KERJA
1 2 4 6
1 Ir. DANTJE RUNTULALO KOMISARIS 11 TAHUN

2 Drs. M. ALWI. A DIREKTUR 10 TAHUN
3 Ir. SUKMA SARI. A WAKIL DIREKTUR 6 TAHUN
4 MUHAMMAD JUFRI PIMPINAN CABANG 6 TAHUN
5 MAPPATARAI, ST ARCHITECTURE ENG. 6 TAHUN
6 Ir. SUPRIONO CIVIL ENGGINEER 8 TAHUN
7 DWI DEVI HAPSARI, ST STAF ADMINISTRASI 2 TAHUN
8 NONY OKTAF RIZKIYANA, ST OPERATOR KOMPUTER 2 TAHUN
KETERANGAN
6
F. DATA PERSONALIA
1. Tenaga Teknik / Non Teknik
NO. NAMA PENDIDIKAN
1 2 3
1 MUHAMMAD JUFRI STM

2 ALVI OKTAVIANUS SARJANA/S1
3 SYAHRUL RAMADAN SARJANA/S1
4 SALAHUDDIN SARJANA/S1
5 RAHMAD KARDONO SARJANA/S1
6 MANSUR SARJANA/S1
7 ST. JUHAEFA SARJANA/DIII
8 JAMSIR SARJANA/S1
JABATAN FROFESI KEAHLIAN PENGALAMAN KERJA
4 5 6
DIREKTUR SIPIL KEAIRAN 9 TAHUN

WAKIL DIREKTUR BANGUNAN GEDUNG 11 TAHUN
PESERO KOMANDITER SIPIL STRUKTUR 8 TAHUN
STAF AHLI TEKNIK SIPIL TRANPORTASI 10 TAHUN
STAF AHLI TEKNIK SIPIL STRUKTUR 9 TAHUN
STAF TEKNIK SIPIL TRANPORTASI 15 TAHUN
KEUANGAN AKUTANSI 4 TAHUN
ADMINISTRASI MAJEMEN 15 TAHUN

Adriadi, ST
Direktur
4
12
10
6 4 Marwan Resdo, ST Kontumere/ S 1 Administrasi
0
5 Tahun Juru Ukur DN-19 MK 0020085
5 Tahun Arsitek 030/A.08/FTK-AR/S1/UMI/2014
10 Tahun Ahli Sipil/Arsitektur 045/FTS/SLN-UNMI/1999
4
12
10
6 4 Marwan Resdo, ST Kontumere/ S 1 Administrasi
0
5 Tahun Juru Ukur DN-19 MK 0020085
5 Tahun Arsitek 030/A.08/FTK-AR/S1/UMI/2014
10 Tahun Ahli Sipil/Arsitektur 045/FTS/SLN-UNMI/1999
F.Daftar Personalia
1. Tenaga Ahli / Teknis yang dimiliki
TGL/BULAN/ TINGKAT JABATAN PENGALAMAN

No NAMA
PENDIDIKAN
TAHUN LAHIR DALAM PROYEK KERJA (TAHUN)
1 Ir. Haidir Palopo/ S1 Team Leader 10 Tahun

12 Juli 1971
2 Marwan Resdo, ST Kontumere/ S1 Drafter 5 Tahun

30/05/1990
3 Hari usahawn Bululondong STM Tenaga Surveyor 5 Tahun
8/12/1994
4 Marwan Resdo, ST Kontumere/ S1 Administrasi 2 Tahun
30/05/1990
PROFESI TAHUN SERTIFIKAT /
KEAHLIAN IJASAH
Ahli Sipil/Arsitektur 045/FTS/SLN-UNMI/1999
Arsitek 030/A.08/FTK-AR/S1/UMI/2014
Juru Ukur DN-19 MK 0020085
Administrasi 030/A.08/FTK-AR/S1/UMI/2014

ADRIADI,ST
Direktur
G. Data Pengalaman Perusahaan H. Data Pengalaman Perusahaan
SUB BIDANG : Arsitektural dan Sipil
Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat /Telpon
1 2 3 4 5 6
1 Pengawasan Gudang WAREHOUSE Arsitek/ Jasa Nasihat/Pengawasan Teknis Tersebar di Nurlaeli K. S.Pi Jl. Jl Anggrek EE.5
Kel. Tobulung Pekerjaan Arsitektur Kab. Kota Palopo
Kec, Bara
Kota Palopo
G. Data Pengalaman Perusahaan 7 (Tujuh) Tahun Terakhir

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat /Telpon
1 2 3 4 5 6
1
H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat /Telpon
1 2 3 4 5 6
1
usahaan
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BA Penyerahan Laporan Akhir

7 8 9 10
001/13/22/SPMK-peng/ABT Rp 35,000,000.00 21-Mar-16 No : 33 /DKP/Pengawas/P/M/PLP

/BM/DPU. 120 Hari Kalender 2 Agustus 2016
Tgl, 22 Maret 2016

Adriadi, ST
Direktur
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No/ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BA Penyerahan Laporan Akhir

7 8 9 10
-
Adriadi, ST
Direktur
Kontrak Progres Terakhir
No/ Tanggal Nilai (Rp.) Tanggal Prestasi Kerja (%)

7 8 9 10
Adriadi, ST
Direktur
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub Bidang
1 2 3 4
1 Perencanaan Teknis Konstruksi

Operasi Pemeliharaan Jaringan Irigasi Tersebar Sipil Kabupaten Luwu Utara

Operasi Pemeliharaan Sungai dan Rawa Tersebar Sipil Kabupaten Luwu Utara
3 Pengawasan Teknis Konstruksi

- Pembangunan Jalan Lingkungan Jl. Ruas Setia Budi Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Pembangunan Drainase Desa Salu Limbong Kec. Sabbang
- Pemb. Drainase Ruas Desa Baliase + Pelat Duiker Kel. Baliase Kec. Masamba Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Pembangunan Drainase Poros Baebunta-Tarobok Kecamatan Baebunta
- Pembangunan Drainase Lapangan Baebunta Kec. Baebunta Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Pekerjaan Rehabilitasi Saluran DI. Tanangkae Desa Buangin Kec. Sabbang
- Pekerjaan Peningkatan Saluran DI. Makawu Desa Bakka Kec. Sabbang
- Pekerjaan Rehabilitasi Saluran DI. Bebesuk Desa Pompaniki Kec. Sabbang Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Pekerjaan Rehabilitasi Saluran DI. Kaluku Desa Terpedo Kec. Sabbang
- Pekerjaan Rehabilitasi Saluran DI. Maleko Desa Buangin Kec. Sabbang Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Pekerjaan Rehabilitasi Saluran DI. Radda Lebannu Desa Radda Kec. Baebunta
- Pekerjaan Peningkatan Saluran DI. Walu-Walu Desa Bakka Kec. Sabbang Sipil Kabupaten Luwu Utara

Operasi Pemeliharaan Jaringan Irigasi Tersebar Sipil Kabupaten Luwu Utara

Operasi Pemeliharaan Sungai dan Rawa Tersebar Sipil Kabupaten Luwu Utara

Pekerjaan Rehabilitasi Tanggul Sungai Baliase Desa Salekoe Kec. Malangke Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Rehab. Tanggul S. Masamba Desa Putemata & Desa Mario Kec. Malangke
- Rehabilitasi Tanggul Sungai Masamba Desa Pombakka Kec. Masamba Sipil Kabupaten Luwu Utara

Rehab. Tanggul S. Rongkong Desa Tolibukang & Desa Tarobok Kec. Baebunta Sipil Kabupaten Luwu Utara
- Rehab. Tanggul Sungai Lampuawa Desa Banyuwangi Kec. Sukamaju
- Rehab.Tanggul Sungai Uraso Desa Cendana Putih I Kec. Mappedeceng
- Pembuatan Proteksi Pantai Munte Desa Munte Kec. Bone-Bone Sipil Kabupaten Luwu Utara
- Pembangunan Intake Irigasi Dusun Makumpa Desa Sassa Kec. Baebunta
- Peningkatan Bangunan Bagi DI. Makau Desa Bakka Kec. Sabbang
- Peningkatan Saluran DI. Walu-Walu Desa Bakka Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Bebesuk ( Lanjutan ) Desa Pompaniki Kec. Sabbang
- Konstruksi Rehabilitasi Saluran DI. Kaluku Desa Terpedo Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Laiya Desa Terpedo Jaya Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Maleko Desa Buangin ( Lanjutan ) Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Rambakulu Desa Terpedo Jaya Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Tanangkae Kec. Sabbang Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Peningkatan Intake DI. Pebata Desa Meli Kec. Baebunta
- Peningkatan Saluran DI. Radda Lebannu Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Peningkatan Saluran Pengairan Desa Masamba Kec. Masamba
- Rehabilitasi Bangunan Bagi DI. Lapapa Desa Lapapa Kec. Masamba
- Rehabilitasi Bangunan Bagi DI. Radda Lebannu Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Kappuna Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Kappuna Lebannu Kecamatan Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Kuwau Desa Lapapa Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Lapapa Desa Lapapa Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Malombu Desa Kampung Baru Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Meli Desa Meli Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Radda Lebannu Desa Laba Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Radda Petambua Desa Radda Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Sassa Desa Sassa Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Sepakat Desa Sepakat Kec. Masamba Sipil Kabupaten Luwu Utara

- Pembangunan Intake Irigasi Dusun Makumpa Desa Sassa Kec. Baebunta
- Peningkatan Bangunan Bagi DI. Makau Desa Bakka Kec. Sabbang
- Peningkatan Saluran DI. Walu-Walu Desa Bakka Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Bebesuk ( Lanjutan ) Desa Pompaniki Kec. Sabbang
- Konstruksi Rehabilitasi Saluran DI. Kaluku Desa Terpedo Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Laiya Desa Terpedo Jaya Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Maleko Desa Buangin ( Lanjutan ) Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Rambakulu Desa Terpedo Jaya Kec. Sabbang
- Rehabilitasi Saluran DI. Tanangkae Kec. Sabbang Sipil Kabupaten Luwu Utara
17 Pengawasan Teknis Konstruksi :

- Peningkatan Intake DI. Pebata Desa Meli Kec. Baebunta
- Peningkatan Saluran DI. Radda Lebannu Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Peningkatan Saluran Pengairan Desa Masamba Kec. Masamba
- Rehabilitasi Bangunan Bagi DI. Lapapa Desa Lapapa Kec. Masamba
- Rehabilitasi Bangunan Bagi DI. Radda Lebannu Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Kappuna Kel. Kappuna Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Kappuna Lebannu Kecamatan Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Kuwau Desa Lapapa Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Lapapa Desa Lapapa Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Malombu Desa Kampung Baru Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Meli Desa Meli Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Radda Lebannu Desa Laba Kec. Masamba
- Rehabilitasi Saluran DI. Radda Petambua Desa Radda Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Sassa Desa Sassa Kec. Baebunta
- Rehabilitasi Saluran DI. Sepakat Desa Sepakat Kec. Masamba Sipil Kabupaten Luwu Utara
Pengguna Jasa Kontrak*)
Nama Alamat Nomor/Tgl Nilai ( Rp.)
5 6 7 8
019/17/22/SPMK-Perenc/OP-JI/DPU
Sofyan Burhan, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 12 Mei 2008 2008 Rp 9,000,000.00
020/17/22/SPMK-Perenc/OP-Sungai/DPU
Sofyan Burhan, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 12 Mei 2008 2008 Rp 14,000,000.00
001/17/22/SPMK-Konwas/CK/DPU
Ramlan, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 16 Juni 2008 Rp 12,246,000.00
002/17/22/SPMK-Konwas/CK/DPU
Ramlan, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 17 Juli 2008 Rp 5,650,327.00
013/17/22/SPMK-Konwas/DPU
Selamat Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 17 Juli 2008 Rp 12,275,000.00
Ibnu Suteki, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 17 Juli 2008 Rp 8,300,000.00
Selamat Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal 05 Agustus 2008 Rp 11,025,000.00
017/17/22/SPMK-Konwas/OP-JI/DPU
Sofyan Burhan, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 03 September 2008 Rp 6,000,000.00
018/17/22/SPMK-Konwas/OP-Sungai/DPU
Sofyan Burhan, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 03 September 2008 Rp 11,000,000.00
012/17/22/SPMK-Konrenc/PB/DPU
Selamat Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 24 Oktober 2008 Rp 28,680,000.00
013/17/22/SPMK-Konwas/PB/Pengairan/DPU
Selamat Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 24 Nopember 2008 Rp 42,210,000.00
004/17/22/SPMK-Konrenc/ABT/Pengairan/DPU
Ir. Agussalim, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 24 Nopember 2008 Rp 18,000,000.00
005/17/22/SPMK-Konrenc/ABT/Pengairan/DPU
Syamsul Bahri, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 24 Nopember 2008 Rp 30,000,000.00
007/17/22/SPMK-Konwas/ABT/Pengairan/DPU
Ir. Agussalim, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 01 Desember 2008 Rp 13,500,000.00
008/17/22/SPMK-Konwas/ABT/Pengairan/DPU
Syamsul Bahri, ST Jl. Simpursiang No. 27 Masamba Tanggal, 01 Desember 2008 Rp 22,500,000.00
i. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Nama Bidang Pemb. Tugas/Pimpro

No. Lokasi
Paket Pekerjaan Sub Bidang Nama Alamat/Tlp.
1 2 3 4 5 6
Kontrak*) Tanggal Sesuai Menurut
Nomor/Tgl Target/Nilai Kontrak/Tgl Berita acara S.T/No/Tgl
7 8 9 10
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan.
PERALATAN KANTOR
Kapasitas/ out put Tahun Kondisi Baik/

No JENIS PERALATAN JUMLAH Merk dan Type Lokasi Sekarang
saat ini Pembuatan Rusak
1 Meja Kerja 2 buah Custom 2006 Baik Palopo

2 Kursi Kerja 2 buah Erona 2006 Baik Palopo
3 Lemari Arsip 1 buah Custom 2006 Baik Palopo
4 Filling Cabinet 1 buah Elite 2006 Baik Palopo
5 Komputer PC 1 unit Lenovo 2004 Baik Palopo
6 Laptop 1 unit Toshiba Intel Core i3 2008 Baik Palopo
7 Printer A3 Canon IX 6500 1 unit Canon 2007 Baik Palopo
8 Printer A4 Canon IP2700 Series 1 unit Canon 2008 Baik Palopo
9 Printer HP Deskjet 1180 c, A3 1 unit Hp 2005 Baik Palopo
10 Mesin Gambar Mutoh A0 1 unit Mutoh 1997 Baik Palopo
11 Roll Meter 2 buah Bravo 2005 Baik Palopo
12 Camera Photo Digital 1 buah Canon 2006 Baik Palopo
13 Mesin Ketik 1 buah Brother 2000 Baik Palopo
14 Roda Dua 2 unit Yamaha Vixion & Honda 2010 Baik Palopo
15 Roda Empat 1 unit Honda Mobilio 2018 Baik Palopo

Penanggung Jawab Perusah
CV. ADRITAMA CIPTA DES
Adriadi, ST
Direktur
Bukti
Kepemilikan
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

Penanggung Jawab Perusahaan
Adriadi, ST
Direktur
PERALATAN KANTOR
JENIS ALAT JUMLAH STATUS
1 Meja Kerja 3 buah Milik Perusahaan
2 Kursi Kerja 3 buah Milik Perusahaan
3 Lemari Arsip 1 buah Milik Perusahaan
4 Fillng Cabinet 2 buah Milik Perusahaan
5 Komputer PC 3 unit Milik Perusahaan
6 Note Book (Laptop) Hp Pavilion 1 unit Milik Perusahaan
7 White Board 1 buah Milik Perusahaan
8 TV. Color 1 unit Milik Perusahaan
9 Printer Canon iP 1880 1 unit Milik Perusahaan
PERALATAN STUDIO
1 Kumputer PC 3 Unit Milik Perusahaan
2 Mesin Ketik 1 Unit Milik Perusahaan
3 Lemari Arsip Cupboard ETC 23 2 Buah Milik Perusahaan
4 Meja 1 Biro 3 Buah Milik Perusahaan
5 Kursi 1 Biro 3 Buah Milik Perusahaan
6 Printer Canon iX 4000 2 Unit Milik Perusahaan
7 Printer HP 1180 C 1 Unit Milik Perusahaan
8 Printer Canon iP 1880 1 Unit Milik Perusahaan
9 CanonScan LIDE 600 F 1 Unit Milik Perusahaan
PERALATAN LAPANGAN
1 Garmin GPS Map 76 CSXi 1 Unit Milik Perusahaan
2 Suunto Altimeter E-203 1 Unit Milik Perusahaan
3 Apex Levelling Staff 5 M 2 Unit Milik Perusahaan
4 Topcon Water Pass AT-G4 1 Unit Milik Perusahaan
5 Compass 2 Unit Milik Perusahaan
6 Camera Canon IXUS 80 IS 1 Unit Milik Perusahaan
7 Camera Canon IXUS 960 IS 1 Unit Milik Perusahaan
8 Meter Rool 50 M 3 Unit Milik Perusahaan
9 Motor Honda WIN 3 Unit Milik Perusahaan
10 Motor Susuki CW 150 cc 1 Unit Milik Perusahaan
Adriadi, ST
Direktur
Demikian Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar Hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (Dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Adriadi, ST
Direktur
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per 31 Desember 2017
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp 75,000 Utang dagang
Bank Rp 45,000 Utang Pajak
Piutang *) Rp - Utang Lainnya
Persediaan Barang Rp -
Pekerjaan dalam proses Rp -
Jumlah (a) Rp 120,000
II. AKTIVA TETAP V. UTANG JANGKA PANJAN

Peralatan dan Mesin Rp 85,000
Inventaris Rp 47,000
Gedung-Gedung Rp 56,000 VI. KEKAYAAN BERSIH ( a +
Jumlah (b) Rp 188,000
III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp 12,000
JUMLAH Rp 320,000 JUMLAH
*). piutang Jangka panjang (s/d enam bulan) Rp -

Piutang Jangka Pendek (> enam bulan) Rp -
Jumlah Rp -
PERUSAHAAN TERAKHIR
Per 31 Desember 2017
(dalam ribuan rupiah)
PASIVA
UTANG JANGKA PENDEK

Utang dagang Rp -
Utang Pajak Rp -
Utang Lainnya Rp -
Jumlah (d) Rp -
UTANG JANGKA PANJANG ( e ) Rp -
KEKAYAAN BERSIH ( a + b + c ) - ( d+e ) Rp 320,000
JUMLAH 320,000

6000
Adriadi, ST
Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI
I. Data Perusahaan
1.1 Nama Perusahaan : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
1.2 Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Nasihat Dan Pra Desain Arsitektural
Jasa Desain Konstruksi
1.3 Kualifikasi : Greed 2

1.4 Kekayaan Bersih ( KB ) : Rp 320,000,000.00
1.5 Proyek yang sedang dikerjakan :-
NAMA PROYEK DAN NOMOR PELAKSANAAN

NO. Prestasi
KONTRAK MULAI SELESAI
1 - - - -
Jumlah Proyek : Nilai Proyek ( NP )
II. Tabel Nilai Faktor FI dan Fp
NO. GOLONGAN FI FP KP KET.
1 Greed 2 0.3 6 3
III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

3.1 Modal Kerja (MK) = FL x KB = Rp 96,000,000
3.2 Kemampuan keuangan (KK) = FB x MK = Rp 576,000,000
3.3 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK-NP = Rp 576,000,000
3.4 Sisa Kemampuan Paket (SKP) = FP-KP = 3
3.5 Kemapuan Dasar = …….X NPT = Rp -
IV. KETERANGAN
KB = Kekayaan Bersih
MK = Modal Kerja
fl = faktor liquiditas
NP = Nilai Kontrak Dalam Pelaksanaan
NPT = Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman menagani pekerjaan dalam kurun waktu 7 (tujuh)
tahun terakhir

Adriadi, ST
Direktur
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Adriadi, ST
No. Identitas : 73.73.06.190482.2963
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
dan atas nama
Dalam Rangka pengadaan JASA KONSULTASI PERENCANAAN
LINGKUP DINAS PUPR KOTA PALOPO
Dengan ini menyatakan:
1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi , menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Hormat Kami,
Adriadi, ST
Direktur
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi :
Bidang : ARSITEKTUR DAN SIPIL

Sub. Bidang : Jasa Desain Arsitektur dan Sipil
jasa Pengawasan
Lingkup Dinas : Dinas PUPR Kota Palopo
Tahun Anggaran 2019
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan Praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam Proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
pemyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1. Pengguna Anggaran : ……………………… ……………………… ………………………
2. Panitia Pengadaan : a. ……………………… ……………………… ………………………
b. ……………………… ……………………… ………………………
c. ……………………… ……………………… ………………………
3. Penyedia Jasa : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN / DAFTAR PERSONIL TENAGA INTI

Nama : Adriadi, ST
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan bahwa Personil-personil yang kami usulkan dan tercantum dalam
jadwal penugasan, adalah benar-benar tersedia dan siap dimobilisasi bilamana kami ditunjuk
sebagai pemenang pengadaan Barang/Jasa Konsultansi Perencanaan dan Pengawasan tidak
melakukan Kolusi (persekongkolan), penyuapan, pemalsuan dan korupsi.
Personil yang dimaksud adalah :
Jabatan Yang Status Tetap /Tidak

No Nama Ket.
Diusulkan Tetap
1 Haedir, ST Staf Ahli Teknik Tidak Tetap
Sipil
2 Marwan Resdo, ST Staf Teknik Tidak Tetap
Arsitek
3 Hari usahawan Surpeyor Tidak Tetap
4 Marwan Resdo, ST Administrasi Tidak Tetap
Untuk lebih memperkuat pernyataan ini, kami lampirkan Surat Pernyataan Kesediaan dari
masing-masing personil tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
6000
Adriadi, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI/
KESEDIAAN DITUGASKAN
Nama : Hari Usahaan
Jabatan : Tenaga Surveyor
Alamat : Bululondong
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa
Konsultansi Perencanaan Teknis dan pengukuran di lingkup Pemerintah Kota Palopo Tahun
Anggaran 2018 untuk perusahaan CV. Rekayasa Tirta Konsultan sesuai dengan usulan
penugasan saya dengan posisi sebagai Tenaga Surveyor
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. Rekayasa Tirta Konsultan
Adriadi, ST Hari Usahaan

Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA DRAFTER
Nama : Marwan Resdo, ST
Jabatan : Staf Teknik Arsitektur
Alamat : Desa Kontumere Kec. Kabawo Kab. Muna
Konsultansi Perencanaan Teknis dan Pengawasan Teknis lingkup Pemerintah Kota Palopo
Tahun Anggaran 2018 untuk perusahaan CV. Rekayasa Tirta Konsultan sesuai dengan
usulan penugasan saya dengan posisi sebagai Tenaga Arsitektur

Adriadi, ST Marwan Resdo, ST

Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI/
Nama : Haedir, ST
Jabatan : Staf Ahli Teknik Jalan
Alamat : Jl. Andi Jemma
Konsultansi Perencanaan Teknis dan Pengawasan Teknis lingkup Pemerintah Kota Palopo
Tahun Anggaran 2018 untuk perusahaan CV. Rekayasa Tirta Konsultan sesuai dengan
usulan penugasan saya dengan posisi sebagai Tenaga Ahli Jalan

Adriadi, ST Haedir, ST
Direktur
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama PT/CV : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
2. Status PT/CV : √ Pusat - Cabang
3. Alamat PT/CV : Desa Pandak, Kecamatan Masamba

Nomor Telepon : 85255444213
Nomor Fax : -
E - Mail : adrhy.34@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat : -

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E - Mail : -
B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI DAN SERTIFIKAT BADAN USAHA
PERENCANAAN
Nomor IUJK : 1 - 144709 - 7322 - 1 - 00112
Masa Berlaku Ijin Usaha : 02 Juli 2021
JASA INSPEKSI TEKNIS

Nomor IUJK : 1 - 144709 - 7322 - 3 - 00109
Masa Berlaku IUJK : 06 Juni 2021
Nomor SBU : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709

Masa Berlaku SBU : 20 November 2019
Instansi Pemberi SBU : LPJK Daerah Sulawesi Selatan

Instansi Pemberi SITU : Pemerintah Kabupaten Luwu Utara
C. LANDASAN HUKUN PENDIRI PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 20 ( Dua Puluh )
2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
CV.REKA
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
NIRWANTO JALIL, ST
1. Posisi yang diusulkan : TEAM LEADER 1.
2. Tempat/Tanggal Lahir : Enrekang, 19 januari 1979 2.
3. Pendidikan (Lembaga : Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Andi Djemma Palo 3.
pendidikan,tempat dan (UNANDA), Tahun 2007
tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman
ijazah)
4. Pendidikan Non Formal : - 4.
5. Penguasaan Bahasa 5.
a. Bahasa Indonesia : SANGAT BAIK
b. Bahasa Inggris : BAIK
c. Bahasa Setempat : SANGAT BAIK
6. Pengalaman Kerja 6.
Tahun 2018
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Wisma Negara
b. Lokasi Kegiatan : Kota Palopa
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
d. Nama Perusahaan : CV. Fahrindo Cipta Konsltan
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung jawab terhadap semua pekerjaan Perencanaan
- Mengendalikan dan mengatur aktivitas anggota team secara
secara terpadu dan terarah agar didapat hasil pekerjaan yang
sesuai dengan target produk rancangan dan
selalu berupaya efisiensi kerja.
meningkatkan
- Mengkoordinir anggota tim, memprakarsai
penyelenggaraan
rapat tim tenaga ahli serta memantau seluruh
hasil, proses serta berusaha mengetahui
pelaksanaan
persoalan yang proses pekerjaan dan berusaha
menghambat
menyelesaikannya.
- Menyusun Laporan Pendahuluan, termasuk Rencana Kerja,
Alokasi Tenaga Ahli
- Membantu Panitia Lelang Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
- Memeriksa Gambar Gambar Pra-rencana, sketsa (free
hands), disain dan perspektif bangunan
- Merumuskan prinsip-prinsip, ketentuan-ketentuan, kriteria-
kriteria, statement serta membuat gambar-gambar rencana
arsitektur.
- Memberikan masukan mengenai program kebijakan
pemerintah yang dikaitkan dengan perencanaan
- Mengadakan evaluasi mengenai perencanaan bangunan di-
kaitkan dengan kebijakan yang ada pada saat ini yang
meliputi mekanisme, prosedur, dan pendekatan tanggapan
berdasarkan strategi pengembangan wilayah setempat.
- Membina hubungan dengan pemberi Tugas sehubungan
dengan proyek bersangkutan.
f. Waktu Pelaksanaan : 50 Hari Perencanaan
g. Posisi Penugasan : TEAM LEADER
h. Status Kepegawaian pa : Kontrak
Perusahaan
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Pengawasan Bendung dan Saluran Sekunder D.I. Kupang
Kabupaten Kupang T.A. 2016
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Kupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur
c. Pengguna Jasa : Dinas Pengairan Kab. Kupang
d. Nama Perusahaan : PT. Virama Karya Cabang Kupang
e. Uraian Tugas :
- Setiap saat mengikuti petunjuk teknis dan nasihat dari
site engineer dalam melaksanakan tugas-tugasnya serta
bekerjasama dengan Quantity Engineer untuk
menyesuaikan metode pelaksanaan di lapangan dengan di
laboratorium.
- Melakukan pengawasan di lapangan secara terus menerus
pada lokasi pekerjaan kontruksi yang sedang dilaksanakan,
dan memberitahu dengan segera kepada site engineer
tentang semua pekerjaan yang tidak memenuhi/sesuai
Dokumen kontrak
- Semua hasil pengamatan tersebut dilaporkan secara tertulis
kepada Site Engineer pada hari
- Secara terus itumenerus
juga. mengawasai, membuat catatan dan
memeriksa semua hasil pengukuran, perhitungan kuantitas
dan sertifikat pembayaran serta menjamin bahwa
pembayaran terhadap kontraktor sudah benar dan
sesuai dengan ketentuan dalam dokumen kontrak.
- Bersama-sama kontraktor setiap hari membuat
ringkasan/
risalah tentang kegiatan kontruksi, keadaan cuaca, pengadaan
material, jumlah dan keadaan tenaga kerja,
- peralatan yang digunakan, jumlah pekerjaan
yang telah di-pengukuran di lapangan, kejadian-kejadian
selesaikan,
khusus dan sebagainya dengan menggunakan formulir
laporan standar (laporan harian) yang harus diserahkan
kepada Site Engineer tiap hari setelah selesai kerja.
- Melakukan pengawasan di lapangan secara
terus
menerus terhadap semua pekerjaan harian (day work).
- Membantu Site Engineer mengadakan pengukuran akhir
secara keseluruhan dari bagian pekerjaan yang telah
diselesaikan yang mutunya memenuhi syarat.
f. Waktu Pelaksanaan : Mei – Nopember 2016 (7 bulan)
g. Posisi Penugasan : Quality Engineer
h. Status Kepegawaian pa : Kontrak (tidak tetap)
Perusahaan
Tahun 2015 Pernyataan:

a. Nama Kegiatan : Pengawasan Teknis Pembangunan Embung di KabupSaya yang ber
Rembang.
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Rembang, Provinsi Sulawesi Selatan a.
c. Pengguna Jasa : Dirjen Pekerjaan Umum dan Prasarana Wilayah Peng b.
Sumber Daya Air JERATUNSELUNA
d. Nama Perusahaan : PT. Virama Karya
e. Uraian Tugas : Jika terdapat
- Setiap saat mengikuti petunjuk teknis dan nasihatdiduga maka s
engineer dalam melaksanakan tugas-tugasnya sdipekerjakan.
bekerjasama dengan Quantity Engineer untuk menyesuaikan
metode pelaksanaan di lapangan dengan di laboratorium.
- Melakukan pengawasan di lapangan secara terus menerus
pada lokasi pekerjaan kontruksi yang sedang dilaksanakan,
dan memberitahu dengan segera kepada site engineer
tentang semua pekerjaan yang tidak memenuhi/sesuai
Dokumen kontrak
- Semua hasil pengamatan tersebut dilaporkan
secara
kepadatertulis
Site Engineer pada hari itu juga.
- Secara terus menerus mengawasai, membuat catatan dan
memeriksa semua hasil pengukuran, perhitungan kuantitas
pembayaran terhadap kontraktor sudah benar dan
- Bersama-sama kontraktor setiap hari membuat ringkasan/
material, jumlah dan keadaan tenaga kerja, peralatan yang di-
gunakan, jumlah pekerjaan yang telah diselesaikan,
pengukuran di lapangan, kejadian-kejadian khusus dan
sebagainya dengan menggunakan formulir laporan standar
(laporan harian) yang harus diserahkan kepada Site Engineer
tiap hari setelah selesai kerja.
- Melakukan pengawasan di lapangan secara terus
- Membantu Site Engineer mengadakan pengukuran akhir
secara keseluruhan dari bagian pekerjaan yang telah di-
selesaikan yang mutunya memenuhi syarat.
- Menganalisa Kegiatan civil design yang berkaitan dengan
struktur, volume pekerjaan dan bill of quantity. Agar
pekerjaan yang direncanakan tepat waktu, tepat biaya dan
sesuai dengan umur design yang direncanakan.
f. Waktu Pelaksanaan : Mei – Nopember 2016 (7 bulan)
h. Status Kepegawaian pa : Kontrak (tidak tetap)
Perusahaan
Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam
proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tida
biiaselaksanakan tugas;
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
CV.REKA
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan

Adriadi, ST NIRWANTO JALIL, ST

Direktur 1.
2.
3.
4.
5.
6.
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
NIRWANTO JALIL, ST
1. Posisi yang diusulkan : AHLI ARSITEK
2. Tempat/Tanggal Lahir : Enrekang, 19 januari 1979
3. Pendidikan (Lembaga : Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Andi Djemma Palopo
dilampirkan rekaman
ijazah)
4. Pendidikan Non Formal : -
5. Penguasaan Bahasa

6. Pengalaman Kerja
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Pos Satpam dan Bio Security UPTD
c. Pengguna Jasa : Dinas Pertanian, Peternakan dan Perkebunan Kota Palopo
d. Nama Perusahaan : CV. Matrix
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung jawab atas hasil pekerjaan pada bidangnya
- Mendukung dan memberi input design arsitek.
- Memecahkan problem design.
- Mengadakan review dan diskusi.
- Konsultasi dengan Dinas Teknis bangunan atau
- Mendisain, menghitung secara konstruksi pada
- Mengumpulkan serta mengolah data dan
- Membuat gambar skematik sistem struktur yang
akan digunakan
- Pekerjaan Grading, Pekerjaan ini dimaksudkan untuk
mempersiapkan lahan agar siap untuk Dibangun
f. Waktu Pelaksanaan : 27 Februari 2017
g. Posisi Penugasan : Ahli Arsitek
h. Status Kepegawaian pa : Kontrak/Tidak Tetap
Perusahaan
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Kandang Ayam Broiler
c. Pengguna Jasa : Dinas Pertanian, Peternakan dan Perkebunan Kota P Pernyataan:
d. Nama Perusahaan : CV. Matrix Saya yang ber
e. Uraian Tugas :
- Bertanggung jawab atas hasil pekerjaan pada bid a.
- Mendukung dan memberi input design arsitek. b.
- Mendisain, menghitung secara konstruksi pada Jika terdapat
proses perencanaan dan proses pelaksanaan
- Mengumpulkan serta mengolah data dan maka saya sia
Perusahaan
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Rehab Puskesmas Bontang
b. Lokasi Kegiatan : Kota Bontang
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kota Bontang
e. Uraian Tugas :
-
Bertanggung jawab atas hasil pekerjaan pada bidangnya
-
Mendukung dan memberi input design arsitek.
-
Memecahkan problem design.
-
Mengadakan review dan diskusi.
-
Konsultasi dengan Dinas Teknis bangunan atau
-
Mendisain, menghitung secara konstruksi pada
-
Mengumpulkan serta mengolah data dan
-
Membuat gambar skematik sistem struktur yang
-
Pekerjaan Grading, Pekerjaan ini dimaksudkan untuk
f. Waktu Pelaksanaan : 15 Maret 2016
Perusahaan
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Teknis Perluasan dan Penambahan Ruang
Pelayanan Puskesmas Padang Lambe
b. Lokasi Kegiatan : Kota Palopo
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kota Palopo
e. Uraian Tugas :
CV.REKA
Perusahaan
Pernyataan:
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja ata 1.
dipekerjakan. 2.
3.

4.
Direktur 5.
6.
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
NIRWANTO JALIL, ST
1. Posisi yang diusulkan : AHLI MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL
dilampirkan rekaman
ijazah)

6. Pengalaman Kerja
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Pos Satpam dan Bio SecPernyataan:
b. Lokasi Kegiatan : Kota Palopa Saya yang ber
d. Nama Perusahaan : CV. Matrix a.
e. Uraian Tugas : b.
- Bertanggung jawab atas hasil pekerjaan pada bidangn
- Memecahkan problem design. Jika terdapat
- Mengadakan review dan diskusi. maka saya sia
Perusahaan
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Kandang Ayam Broiler
CV.REKA
e. Uraian Tugas :
informasi
- Membuat lapangan.
gambar skematik sistem struktur yang
- Pekerjaan Grading, Pekerjaan ini dimaksudkan unt1.
f. Waktu Pelaksanaan : 27 Februari 2017 2.
h. Status Kepegawaian pa : Kontrak/Tidak Tetap 3.
Perusahaan
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Rehab Puskesmas Bontang
b. Lokasi Kegiatan : Kota Bontang 4.
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kota Bontang
d. Nama Perusahaan : CV. Matrix 5.
e. Uraian Tugas :
-Mendukung dan memberi input design arsitek.
-Memecahkan problem design.
-Mengadakan review dan diskusi.
-Konsultasi dengan Dinas Teknis bangunan atau 6.
-Mendisain, menghitung secara konstruksi pada
-Mengumpulkan serta mengolah data dan
-Membuat gambar skematik sistem struktur yang
-Pekerjaan Grading, Pekerjaan ini dimaksudkan untuk
Perusahaan
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Teknis Perluasan dan Penambahan Ruang
Pelayanan Puskesmas Padang Lambe
c. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kota Palopo
e. Uraian Tugas :
mempersiapkan lahan agar siap untuk Dibangun Pernyataan:
f. Waktu Pelaksanaan : 17 Maret 2016 Saya yang ber
h. Status Kepegawaian pa : Kontrak/Tidak Tetap a.
Perusahaan b.
Pernyataan:
Jika terdapat
a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya; maka saya sia
dipekerjakan.

Direktur
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
NIRWANTO JALIL, ST
1. Posisi yang diusulkan : AHLI SIPIL
dilampirkan rekaman
ijazah)

6. Pengalaman Kerja
Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Fasilitas
Manasik Haji Kec. Seko
b. Lokasi Kegiatan : Luwu Utara
c. Pengguna Jasa : Kementrian Agama RI Kantor Kabupaten Luwu Utara
e. Uraian Tugas :
- Membuat gambar rencana struktur bangunan gedung
- Membuat gambar rencana detail struktur bangunan gedung
- Menyiapkan data teknis untuk penyusunan spesifikasi teknis
bangunan gedung
- Melakukan kegiatan staking out bangunan
f. Waktu Pelaksanaan : 2016
g. Posisi Penugasan : Ahli sipil
Perusahaan
Tahun 2015
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Ruang Pertemuan Kantor Lurah
Balandai (lanjutan)
c. Pengguna Jasa : Sekertariat Daerah Kota Palopo
e. Uraian Tugas :
- Membuat gambar rencana struktur bangunan gedung
- Membuat gambar rencana detail struktur bangunan gedung
- Menyiapkan data teknis untuk penyusunan spesifikasi teknis
bangunan gedung
- Melakukan kegiatan staking out bangunan
f. Waktu Pelaksanaan : gedung
12 Oktober 2015
g. Posisi Penugasan : Ahli Sipil
Perusahaan
Pernyataan:
dipekerjakan.


Direktur
REKAYASA TIRTA KONSU CONSULTAN DESAIN & SUPERVISI
Alamat : Jl. Tandipau III Lrg. Gunung Jati No. 67 Kota Palopo
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
Ir. HAEDIR
Posisi yang diusulkan : TEAM LEADER
Tempat/Tanggal Lahir : Enrekang, 19 januari 1979
Pendidikan (Lembaga : Sarjana (S1) Teknik Sipil Universitas Muslim Indonesia

pendidikan,tempat dan (UMI MAKASSAR), Tahun
dilampirkan rekaman
ijazah)
Pendidikan Non Formal :-
Penguasaan Bahasa
Pengalaman Kerja
Tahun ini 2018

a. Nama Kegiatan : Perencanaa Jalan Dalam Kota
c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
d. Nama Perusahaan : CV. Rekayasa Tirta Konsultan
e. Uraian Tugas :
an Perencanaan - Bertanggung jawab terhadap semua pekerjaan Perencanaan
ota team secara - Mengendalikan dan mengatur aktivitas anggota team secara
l pekerjaan yang secara terpadu dan terarah agar didapat hasil pekerjaan yang
sesuai dengan target produk rancangan dan selalu berupaya
meningkatkan efisiensi kerja.
- Mengkoordinir anggota tim, memprakarsai penyelenggaraan
rapat tim tenaga ahli serta memantau seluruh hasil, proses
pelaksanaan serta berusaha mengetahui persoalan yang
menghambat proses pekerjaan dan berusaha
menyelesaikannya.
encana Kerja, - Menyusun Laporan Pendahuluan, termasuk Rencana Kerja,
Alokasi Tenaga Ahli
aan Konstruksi - Membantu Panitia Lelang Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
- Memeriksa Gambar Gambar Pra-rencana, sketsa (free
hands), disain dan perspektif bangunan
tuan, kriteria- - Merumuskan prinsip-prinsip, ketentuan-ketentuan, kriteria-
ambar rencana kriteria, statement serta membuat gambar-gambar rencana
arsitektur.
- Memberikan masukan mengenai program kebijakan
pemerintah yang dikaitkan dengan perencanaan
n bangunan di- - Mengadakan evaluasi mengenai perencanaan bangunan di-
t ini yang kaitkan dengan kebijakan yang ada pada saat ini yang
an tanggapan meliputi mekanisme, prosedur, dan pendekatan tanggapan
setempat. berdasarkan strategi pengembangan wilayah setempat.
ehubungan - Membina hubungan dengan pemberi Tugas sehubungan
dengan proyek bersangkutan.
g. Posisi Penugasan : TEAM LEADER
h. Status Kepegawaian p : Kontrak
Perusahaan
Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Perencanaan Paket I Kegiatan Pembangunan Jalan (DAU) 2017
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Luwu

c. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Luwu
e. Uraian Tugas :
nasihat dari - Setiap saat mengikuti petunjuk teknis dan nasihat dari
ugasnya serta site engineer dalam melaksanakan tugas-tugasnya serta
bekerjasama dengan Quantity Engineer untuk
gan dengan di menyesuaikan metode pelaksanaan di lapangan dengan di
laboratorium.
erus menerus - Melakukan pengawasan di lapangan secara terus menerus
dilaksanakan, pada lokasi pekerjaan kontruksi yang sedang dilaksanakan,
engineer dan memberitahu dengan segera kepada site engineer
emenuhi/sesuai tentang semua pekerjaan yang tidak memenuhi/sesuai
Dokumen kontrak
secara tertulis - Semua hasil pengamatan tersebut dilaporkan secara tertulis
kepada Site Engineer pada hari itu
t catatan dan juga. mengawasai, membuat catatan dan
- Secara terus menerus
ngan kuantitas memeriksa semua hasil pengukuran, perhitungan kuantitas
benar dan pembayaran terhadap kontraktor sudah benar dan
- Bersama-sama kontraktor setiap hari membuat
uaca, pengadaan ringkasan/
material, jumlah dan keadaan tenaga kerja,
- peralatan yang digunakan, jumlah pekerjaan yang
n-kejadian telah di-
selesaikan, pengukuran di lapangan, kejadian-kejadian
kan formulir khusus dan sebagainya dengan menggunakan formulir
diserahkan laporan standar (laporan harian) yang harus diserahkan
kepada Site Engineer tiap hari setelah selesai kerja.
- Melakukan pengawasan di lapangan secara
(day work). terus
kuran akhir - Membantu Site Engineer mengadakan pengukuran akhir
secara keseluruhan dari bagian pekerjaan yang telah
diselesaikan yang mutunya memenuhi syarat.
f. Waktu Pelaksanaan : 2 Nopember 2017 (1 bulan)
h. Status Kepegawaian p : Kontrak (tidak tetap)
Perusahaan
Pernyataan:
Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam
proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak
dipekerjakan.
uk menyesuaikan Palopo, 19 Januari 2019
aboratorium.
erus menerus
dilaksanakan, Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
engineer CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN
emenuhi/sesuai
Adriadi, ST Ir. HAEDIR

t catatan dan Direktur
ngan kuantitas
benar dan
at ringkasan/
uaca, pengadaan
eralatan yang di-
khusus dan
aporan standar
da Site Engineer
(day work).
kuran akhir
ng telah di-
aitan dengan
pat biaya dan

walkan dalam
akibatkan saya tidak
a atau sepatutnya
REKAYASA TIRTA KONSU

ka sudah
CONSULTAN DESAIN & SUPERVISI

DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
Ir. HAEDIR
Posisi yang diusulkan : SURVEYOR
Tempat/Tanggal Lahir :

dilampirkan rekaman
ijazah)
Penguasaan Bahasa

Pengalaman Kerja
Tahun ini 2018

c. Pengguna Jasa : 0
e. Uraian Tugas :
- Membantu Kegiatan survey dan pengukuran diantaranya pe-
'ngukuran topografi lapangan dan melakukan penyusunan dan
penggambaran data-data lapangan.
Mencatat dan mengevaluasi hasil pengukuran yang telah
dilakukan sehingga dapat meminimalisir kesalahan dan
melakukan tindak koreksi dan pencegahannya,
- Mengawasi survei lapangan yang dilakukan kontraktor untuk
memastikan pengukuran dilaksanakan dengan akurat telah
mewakili kuantitas untuk pembayaran sertifikat bulanan untuk
pembayaran terakhir.
memastikan pengukuran dilaksanakan dengan prosedur yang
benar dan menjamin data yang diperoleh akurat sesuai dengan
kondisi lapangan untuk keperluan peninjauan desain atau detail
desain.
- Mengawasi pelaksanaan staking out, penetapan elevasi sesuai
dengan gambar rencana.
- Melakukan pelaksanaan survei lapangan dan penyelidikan Dan
pengukuran tempat-tempat lokasi yang akan dikerjakan terutama
untuk pekerjaan.
- Melaporkan dan bertanggung jawab hasil pekerjaan ke kepala
proyek.

g. Posisi Penugasan : SUFEYOR
Perusahaan
Tahun 2017

d. Nama Perusahaan : MATRIX
e. Uraian Tugas :
- Membantu Kegiatan survey dan pengukuran diantaranya pe-
'ngukuran topografi lapangan dan melakukan penyusunan dan
penggambaran data-data lapangan.
Mencatat dan mengevaluasi hasil pengukuran yang telah
dilakukan sehingga dapat meminimalisir kesalahan dan
melakukan tindak koreksi dan pencegahannya,

memastikan pengukuran dilaksanakan dengan akurat telah
mewakili kuantitas untuk pembayaran sertifikat bulanan untuk
pembayaran terakhir.

memastikan pengukuran dilaksanakan dengan prosedur yang
benar dan menjamin data yang diperoleh akurat sesuai dengan
kondisi lapangan untuk keperluan peninjauan desain atau detail
o Security UPTD desain.
ota Palopo - Mengawasi pelaksanaan staking out, penetapan elevasi sesuai

dengan gambar rencana.
a bidangnya - Melakukan pelaksanaan survei lapangan dan penyelidikan Dan

pengukuran tempat-tempat lokasi yang akan dikerjakan terutama
untuk pekerjaan.
- Melaporkan dan bertanggung jawab hasil pekerjaan ke kepala

proyek.
n untuk
Pernyataan:
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya di d
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
n untuk Palopo, 19 Januari 2019

0
0 Ir. HAEDIR
0
a bidangnya
n untuk
a bidangnya
n untuk
REKAYASA TIRTA KONSU CONSULTAN DESAIN & SUPERVISI

DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
walkan dalam
akibatkan saya tidak Ir. HAEDIR
Posisi yang diusulkan : DRAFTER

ka sudah

dilampirkan rekaman
ijazah)
Penguasaan Bahasa

Pengalaman Kerja
Tahun ini 2018

c. Pengguna Jasa : 0
e. Uraian Tugas :
yang akan
'dipakai sebagai dasar dalam menggambar design teknis.
- Memproduksi dan mem-verifikasi gambar design teknis sesuai
dengan standard yang diinginkan oleh customer.
- Memproduksi gambar teknis untuk disertakan dalam
kerja design dan instalasi, paket kerja, paket design &
dokumentasi teknik lain yang diperlukan dalam project.
- Memproduksi gambar teknik sesuai dengan target schedule
project.
- Memproduksi gambar “As-built” sesuai dengan as-built data.
- Memastikan bahwa semua gambar CAD sesuai dengan semua
peraturan yang berkaitan.
- Memastikan semua design gambar CAD mempunyai judul,
nomor gambar, nomor issue, nomor halaman dan detail lainnya
sesuai dengan registrasi gambar CAD untuk project.
- Memastikan semua gambar CAD tersimpan dalam hard copy
dan soft copy di tempat yang benar.
- Report ke Sr. Project Engineer (Design) dalam hal berapa
design CAD yang telah dikeluarkan, bgm statusnya dan sampai
mana pencapaiannya.
Perusahaan
Tahun 2017
d. Nama Perusahaan : MATRIX
e. Uraian Tugas :
yang akan
'dipakai sebagai dasar dalam menggambar design teknis.
- Memproduksi dan mem-verifikasi gambar design teknis sesuai
dengan standard yang diinginkan oleh customer.
- Memproduksi gambar teknis untuk disertakan dalam instruksi
kerja design dan instalasi, paket kerja, paket design &
dokumentasi teknik lain yang diperlukan dalam project.
- Memproduksi gambar teknik sesuai dengan target schedule
project.
- Memproduksi gambar “As-built” sesuai dengan as-built data.
- Memastikan bahwa semua gambar CAD sesuai dengan semua
peraturan yang berkaitan.
- Memastikan semua design gambar CAD mempunyai judul,
nomor gambar, nomor issue, nomor halaman dan detail lainnya
sesuai dengan registrasi gambar CAD untuk project.
- Memastikan semua gambar CAD tersimpan dalam hard copy
dan soft copy di tempat yang benar.
- Report ke Sr. Project Engineer (Design) dalam hal berapa
design CAD yang telah dikeluarkan, bgm statusnya dan sampai
mana pencapaiannya.
Pernyataan:
ota Palopo

n untuk 0
0 Ir. HAEDIR
0
REKAYASA TIRTA KONSU

ota Palopo
CONSULTAN DESAIN & SUPERVISI

a bidangnya Alamat : Jl. Tandipau III Lrg. Gunung Jati No. 67 Kota Palopo
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
Ir. HAEDIR
Posisi yang diusulkan : ADMINISTRASI

dilampirkan rekaman
ijazah)
Penguasaan Bahasa

Pengalaman Kerja
Tahun ini 2018

c. Pengguna Jasa : mempersiapkan lahan agar siap untuk Dibangun
e. Uraian Tugas :
- Melakukan Proses Data Entry.
- Melakukan Sesi Dokumentasi.
- Menjaga dan Mengecek Inventory Kantor
Mengecek Biaya Operasional dan Membuat Reiburstment Ke Pusat
Ke Pusat.
- Membuat Surat Jalan.
- Membuat Data Absensi dan Lembur.
- Membuat Laporan Mingguan/Bulanan.
- Merapikan Dokumen Dan Membuat Salinan Dari Tiap
Dokumen Yang Ada.
Perusahaan
n untuk
Pernyataan:
walkan dalam
akibatkan saya tidak Palopo, 19 Januari 2019
a atau sepatutnya Mengetahui, Yang membuat Pernyataan

ka sudah 0
0 Ir. HAEDIR
0
h dan Fasilitas
gunan gedung
pesifikasi teknis
Kantor Lurah
gunan gedung
pesifikasi teknis
walkan dalam
akibatkan saya tidak
a atau sepatutnya
ka sudah
KONSULTAN
jaan Perencanaan
ggota team secara
asil pekerjaan yang
n selalu berupaya
penyelenggaraan
uruh hasil, proses
persoalan yang
k Rencana Kerja,
anaan Konstruksi
ketsa (free
entuan, kriteria-
-gambar rencana
kebijakan
aan bangunan di-

aat ini yang
katan tanggapan
ah setempat.
s sehubungan
Jalan (DAU) 2017
Kab. Luwu
an nasihat dari
s-tugasnya serta
angan dengan di
a terus menerus
ng dilaksanakan,
ite engineer
memenuhi/sesuai
kan secara tertulis
uat catatan dan

itungan kuantitas
min bahwa
h benar dan
n cuaca, pengadaan
dian-kejadian
nakan formulir
us diserahkan
an (day work).
gukuran akhir
yang telah
nya bahwa:
ijadwalkan dalam
engakibatkan saya tidak
gaja atau sepatutnya

n jika sudah
KONSULTAN
an diantaranya pe-
an penyusunan dan
ran yang telah

esalahan dan
n kontraktor untuk
gan akurat telah
ifikat bulanan untuk
n kontraktor untuk
gan prosedur yang
akurat sesuai dengan
an desain atau detail
tapan elevasi sesuai
an penyelidikan Dan
an dikerjakan terutama
pekerjaan ke kepala
Jalan (DAU) 2017
Kab. Luwu
an diantaranya pe-
an penyusunan dan
ran yang telah

esalahan dan
n kontraktor untuk
gan akurat telah
ifikat bulanan untuk
n kontraktor untuk
gan prosedur yang
akurat sesuai dengan
an desain atau detail
tapan elevasi sesuai
an penyelidikan Dan
an dikerjakan terutama
pekerjaan ke kepala
nya bahwa:
ijadwalkan dalam
gaja atau sepatutnya di duga

udah dipekerjakan.
KONSULTAN
r design teknis.
design teknis sesuai
et design &
alam project.
n target schedule
ngan as-built data.

suai dengan semua
empunyai judul,
an dan detail lainnya
k project.
n dalam hard copy
am hal berapa
tatusnya dan sampai
Jalan (DAU) 2017
Kab. Luwu
r design teknis.
design teknis sesuai
kan dalam instruksi

et design &
alam project.
n target schedule
ngan as-built data.

suai dengan semua
empunyai judul,
an dan detail lainnya
k project.
n dalam hard copy
am hal berapa
tatusnya dan sampai
nya bahwa:
ijadwalkan dalam

udah dipekerjakan.
KONSULTAN
t Reiburstment Ke Pusat
n Dari Tiap
nya bahwa:
ijadwalkan dalam

udah dipekerjakan.

JASA KONSULTASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JASA KONSULTASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Palopo,18 Januari 2019

1. Dokumen Penawaran Biaya Perencanaan

Nomor IUJK Pengawasan : 1 - 144709 - 7322 - 3 - 00109

Nomor SBU : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709 : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709

Nomor SITU : 06849/01395/SITU/DPMPTSP/III/2018

1 Akte Pendiri Perusahaan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak untuk dan atas nama : CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN

Alamat : Desa Pandak, Kecamatan Masamba

Sebagai bahan pertimbangan Panitia Pengadaan, kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi (SBU)

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan memperhatikan aslinya.

6. Bukti Pelunasan Kewajiban Pajak Tahun 2018

7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku

8. Surat penyampaian Dokumen Prakualifikasi ditanda tangani oleh Direktur

Palopo, 19 Januari 2019

wa setelah mengetahui Prakualifikasi jasa Konsultan yang akan dilaksanakan

saha Jasa Konsultansi (SBU)

TU) yang masih berlaku, dimana Perusahaan tersebut berdomisili

ang telah terdaftar di Pengadilan Negri dan memperlihatkan aslinya

UJK) yang masih berlaku,dimana perusahaan tersebut berdomisili

ajak Tahun 2018

an sebenar-benarnya, apabila dokumen ini ternyata tidak benar, maka kami

Palopo, 19 Januari 2019

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

2. Saya bukan pegawai K/L/D/I

CV. ADRITAMA CIPTA DESIGN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Palopo, 19 Januari 2019

ng akan dilaksanakan oleh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Data- data saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

ng dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

asarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan

n terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

Palopo, 19 Januari 2019

2. Status PT/CV : √ Pusat - Cabang

3. Alamat PT/CV : Desa Pandak, Kecamatan Masamba

4. Alamat Kantor Pusat : -

B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI DAN SERTIFIKAT BADAN USAHA

JASA INSPEKSI TEKNIS

Nomor SBU : 1 - 7322 - 01 - 008 - 1 - 20 - 144709

Nomor SITU : 06849/01395/SITU/DPMPTSP/III/2018

C. LANDASAN HUKUN PENDIRI PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan

2. Akte Perubahan Terakhir

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

1. Adriadi, ST 73.22.03.291289.0004 Direktur

2. Hasnah 73.22.03.590281.0005 Wakil Direktur

No Nama Nomor KTP Alamat

1. Adriadi, ST 73.22.03.291289.0004 Desa Pandak, Kecamatan Masamba

2. Hasnah 73.22.03.590281.0005 Jl. Angrek Blok B. 10

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 84.118.240.5-803.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :

3. Laporan Bulanan PPh/PPn

NO. NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN PENGALAMAN KERJA

1 Ir. DANTJE RUNTULALO KOMISARIS 11 TAHUN

1. Tenaga Teknik / Non Teknik

NO. NAMA PENDIDIKAN

1 MUHAMMAD JUFRI STM

DIREKTUR SIPIL KEAIRAN 9 TAHUN

Palopo, 19 Januari 2019