RMJ 02

Rev 000/2018
Nama : ……………

SKRINING PRE EKLAMSIA Tanggal Lahir : ……………

No RM : ……………
PENGAMATAN < 20 MINGGU

NO DAFTAR MASALAH YA TIDAK CARA MENGUKUR ROT (ROLL OVER

1 Primi gravida
TEST)
2 Terlalu Tua, Terlalu Muda
Syarat usia kehamilan > 20 minggu
3 Riwayat Pre Eklamsia
4 Riwayat Diabetes Millitus 1. Tensi (D1) Ibu diukur saat miring kiri
5 Gemelli 2. Ibu tidur terlentang selama 5 menit
6 Riwayat PE pada keluarga 3. Tensi (D2) diukur saat terlentang
7 Riwayat Hipertensi 4. AD = D2-D1
8 Obesitas 5. AD > 15 ibu hamil beresiko PE

Gresik, …………… 20…. Jam……

Perawat/Bidan MAP (MEAN ARTERIAL PRESSURE)
1. Ukur tensi ibu hamil posisi terlentang
2. MAP = Sistole + 2(Diastole) : 3
(…………………………………) 3. MAP > 90 ibu hamil beresiko PE
Tanda Tangan & Nama Terang

BMI (BODY MASS INDEX)

PENGAMATAN > 20 MINGGU
Syarat Berat badan awal kehamilan
NO DAFTAR MASALAH HASIL YA TIDAK (UK 1-3 bulan)
1 Tensi Darah > 140/90
1. Timbang berat badan dan ukur TB ibu
S
2 MAP 2. BMI = BB (kg) : TB (m)2
D
D2 3. BMI > 29 ibu hamil beresiko Pre Eklamsi
3 ROT
D1
BB
4 BMI
TB
5 Tanda Empending Eklamsi
6 Adanya Sindrom HELLP

Gresik, ……………. 20…. Jam……

Perawat/Bidan

(…………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang

Ket :
Berilah tanda ( √ ) pada kolom
Jika ditemukan “Ya” lebih dari 1, segera konsultasi dengan dokter SpOG Rumah Sakit
 TABEL RUMUS TINGGI BADAN KWADRAT

TB TB (2) TB TB (2)
140 1,96 153 2,34
140,5 1,97 153,5 2,35
141 1,98 154 2,37
141,5 2 154,5 2,38
142 2,01 155 2,4
142,5 2,03 155,5 2,41
143 2,04 156 2,43
143,5 2,05 156,5 2,44
144 2,07 157 2,46
144,5 2,08 157,5 2,48
145 2,1 158 2,49
145,5 2,11 158,5 2,51
146 2,13 159 2,52
146,5 2,14 159,5 2,54
147 2,16 160 2,56
147,5 2,17 160,5 2,57
148 2,19 161 2,59
148,5 2,2 161,5 2,6
149 2,22 162 2,62
149,5 2,23 162,5 2,64
150 2,25 163 2,65
150,5 2,26 163,5 2,67
151 2,28 164 2,68
151,5 2,29 164,5 2,7
152 23,1 165 2,72
152,5 23,2 165,5 2,73