PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK
Jl. Pelabuhan II KM. 6 Lembur situ Kota Sukabumi Telp
(0266) 6243088 email :rsudalmulk@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT DOKTER LAIN (SECOND OPINION)

INTERNAL/EKSTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (lk/pr)
Tanggal Lahir :
Almat :

No Telf/hp :

Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri/Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Saudara

Kandung/Tiri/Kerabat*)
Nama Pasien : (lk/pr)
Tanggal Lahir :
Alamat :

No Telf/hp :
Dirawat di : Kamar : Kelas :
No. Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/pasien
dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak rumah sakit.
2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk memberikan kesempatan mencari second
opinion terhadap alternatif diagnosa/pengobatan diri saya/pasien ke dokter di
rumah sakit
3. Segala saran, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung
jawab diri saya/pasien/keluarga
4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya meminjam hasil pemeriksaan penunjang
kesehatan saya /pasien berupa:
1)
2)
Tanggal/waktu pengembalian dokumen yang dipinjam:
Sukabumi,
Petugas Saksi Yang Menyatakan
 PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK
Jl. Pelabuhan II KM. 6 Lembur situ Kota Sukabumi Telp
(0266) 6243088 email :rsudalmulk@gmail.com