Anda di halaman 1dari 51

SEMINAR MATERNITAS

Comparing the Estimation of Postpartum Hemorrhage Using Weighting


Method and National Guideline with the Postpartum Hemorrhage
Estimation by Midwifes

Nahid Golmakani, Khosheh Khaleghinezhad, Selmeh Dadgar, Majid


Hashempor, Nosrat Baharian

Oleh:
KELOMPOK 1 PSIK A 2011

I Wayan Gede Saraswasta 140070300011111


Dsk Made Diah Purnamasari 140070300011106
Elmi Alfia Muqorobin 140070300011112
Khona’ah Toyyibah 140070300011107
Shinta Ardiana Puspita 140070300011098
Eka Fitri Cahyani 140070300011103
Meida Untari 140070300011097
Giovanny Sumeinar 140070300011101
Anita ika Lestari 140070300011099
Dwi Handayani Sundoro 140070300011114

PROGRAM PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

i
ii

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan Hidayah-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan laporan Departemen Maternitas dengan judul
“Comparing the Estimation of Postpartum Hemorrhage Using Weighting Method
and National Guideline with the Postpartum Hemorrhage Estimation by
Midwifes“. Ketertarikan penulis akan topik ini didasari pada banyaknya kejadian
perdarahan post partum (HPP) di kamar bersalin RSUD Ngudi Waluyo. Penulis
mengucapkan terimakasih kepada:

1. Ibu Imroatus Sholikah, SST, selaku Kepala Ruang Cempaka yang telah
memberikan kesempatan pada kami untuk menimba ilmu di Ruang
Cempaka.
2. Ibu Ns. Hesti Swastikawati, S. Kep, selaku Clinical Instructur departemen
Maternitas di Ruang Cempaka RSUD Ngudi Waluyo.
3. Ns. Fransiska Imavike,S.Kep, M.Nurs, selaku dosen pembimbing
Departemen Maternitas Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya.
4. Pihak-pihak yang secara tidak langsung membantu proses penyelesaian
makalah inii.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan Departemen Maternitas ini
masih kurang sempurna, oleh karena itu penulis membuka diri untuk segala
saran dan kritik yang membangun bagi penulis, sehingga dapat bermanfaat
untuk penulis khususnya dan masyarakat secara umum.

Malang, Juni 2016

Penulis
iii

DAFTAR ISI

Cover ................................................................................................................... i

Kata Pengantar ................................................................................................... ii

Daftar
isi ......................................................................................................................... ii
i

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah ............................................................. 1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA


2.1. Konsep Teori
2.1.1. Perdarahan Postpartum
2.1.1.1. Pengertian Perdarahan Postpartum ................. 3
2.1.1.2. Penyebab Perdarahan Pospartum ................... 3
2.1.1.3. Klasifikasi Perdarahan Postpartum ................... 3
2.1.1.4. Etiologi Perdarahan Postpartum ....................... 4
2.1.1.5. Diagnosis Perdarahan
Postparum ........................................................ 1
2
2.1.1.6. Penanganan Perdarahan
Pospartum ........................................................ 1
3
2.1.1.7. Faktor yang Memengaruhi Perdarah
Postpartum
Primer .............................................................. 2
3
2.1.1.8. Pengaruh Paritas terhadap Perdarahan
Postpartum ....................................................... 2
8
2.2. Konsep Asuhan Keperawatan
iv

2.2.1. Pengkajian ......................................................................... 2


9
2.2.2. Diagnosa
Keperawatan ..................................................................... 2
9
2.2.3. Intervensi
Keperawatan ..................................................................... 3
0
BAB 3. PEMBAHASAN
3.1. Metode
Penelitian ...................................................................................... 3
3
3.2. Partisipan ...................................................................................... 3
3
3.3. Prosedur
Penelitan ....................................................................................... 3
3
3.4. Program
Intervensi ...................................................................................... 3
5
3.5. Pengumpulan
Data 36
3.6. Hasil
Penelitian ...................................................................................... 3
7
3.7. Diskusi .......................................................................................... 3
9
3.8. Kelebihan dan Kekurangan
Jurnal 41
3.9. Pembahasan Perbandingan dengan Jurnal
Lain 42
3.10. Penerapan di
Indonesia ...................................................................................... 4
3
v

Daftar
Pustaka ............................................................................................................... 4
6
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III
selesai (setelah plasenta lahir). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan
secara tepat. Jenis perdarahan dibagi dalam perdarahan postpartum dini bila
perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama dan perdarahan postpartum lambat bila
perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum
dini antara lain atonia uteri, laserasi jalan lahir, hematoma, sisa plasenta, ruptura uteri
dan inversio uteri. Sedangkan penyebab utama dari perdarahan potpartum lambat
adalah tertinggalnya sebagian besar plasenta, subinvolusi di daerah insersi plasenta,
dan dari luka bekas seksio sesaria (Wiknjosastro, 2005). Komplikasi perdarahan
pascapartum adalah Syok hemoragi (Hipovolemik) dan kematian dapat terjadi akibat
perdarahan yang tiba-tiba dan perdarahan yang berlebihan (Bobak, 2002)
Sebagian besar penyebab kematian ibu di seluruh dunia muncul selama dan
setelah persalinan yaitu perdarahan (25%), infeksi (15%), eklampsia (12%), unsafe
abortion (13%), obstruksi (8%), penyebab lainya (27%). Oleh karena itu mencegah
kematian dan kesakitan maternal-neonatal adalahprioritas utama dalam
meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak (WHO, 2006).
Sebagian besar ahli mengakatergorikan perdarahan berdsarkan perkiraan
secara visual. Perkiraan kehilangan darah biasanya 100 – 150 ml lebih sedikit
dibandingkan jumlah yang sebenarnya, dan sebagai hasilnya, perdarahan yang
diperkirakan menjadi kurang dari 500 ml pada 30 – 50% kasus perdarahan.
Salah satu metode untuk memperkirakan kehilangan darah adalah dengan
menggunakan Pedoman Nasional yang disediakan oleh Maternal Health Office.
Pedoman ini terdiri dari 2 bagian umum: bagian pertama terkait memberikan
pelayanan kesehatan selama persalinan normal dan bagian kedua adalah terkait
sikap dalam memberikan pelayanan. Memperkirakan banyaknya darah yang hilang
dibahas dalam bagian kedua, termasuk gambar yang memperlihatkan 4 pad yang
terisi darah dan perkiraan jumlah darah pada setiap pad.

1
2

Metode lain yang digunakan adalah dengan menimbang. Metode ini


merupakan salah satu metode kuno untuk memperkirakan jumlah perdarahan. Lee
et al., membandingkan metode gravimetric dan laboratorium untuk menghitung
quantitas perdarahan selama pembedahan hewan. Pada penelitian tersebut
didapatkan bahwa adanya hubungan yang cukup tinggi antara metode gravimetric
dan laboratorium yang mengindikasikan bahwa penggunaan metode penimbangan
adalah metode yang tepat untuk memperkirakan jumlah darah yang hilang.
Penggunaan metode penimbangan merupakan metode yang cukup memakan
waktu, namun metode visual merupakan metode yang paling sering digunakan dan
metode lama untuk memperkirakan jumlah kehilangan darah pada pascapersalinan.
Oleh karena itu, dilakukan penelitian yang membandingkan perhitungan perdarahan
antara metode penimbangan dengan menggunakan Pedoman Nasional.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Teori


2.1.1. Perdarahan Postpartum
2.1.1.1. Pengertian Perdarahan Postpartum
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam 24
jam setelah anak lahir (Rustam Mochtar, 2012).
Hemoragi Postpartum (PPH) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml atau
lebih dari traktus genitalia setelah melahirkan (Modul Kebidanan Nifas : Hemoragi
Postpartum, 2012).
Perdarahan post partum adalah Perdarahan yang melebihi 500 ml setelah
bayi lahir (Wiknjosastro,2008).
Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml
melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III (Yetti, 2010).

2.1.1.2. Penyebab Perdarahan Postpartum


Penyebab perdarahan Postpartum antara lain :
1. Atonia uteri 50% - 60%
2. Retensio plasenta 16% - 17%
3. Sisa plasenta 23% - 24%
4. Laserasi jalan lahir 4% - 5%
5. Kelainan darah 0,5% - 0,8% (Mochtar, 2015).

2.1.1.3. Klasifikasi Perdarahan Postpartum


Menurut Rustam, 2012 klasifikasi perdarahan post partum menurut waktu
terjadinya dibagi 2, yaitu :
1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang
terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.
2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang
terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.

3
4

2.1.1.4. Etiologi Perdarahan Postpartum


Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan pasca salin,
faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan pasca salin adalah atonia uteri,
perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan, pembekuan darah.
Secara garis besar dapat disimpulkan penyebab perdarahan post partum adalah 4 T:
( Mukherjee S, Arulkumaran S, 2009 ).
1. Tone Dimished : Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk
berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan
postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium
terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada
tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak
dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar
dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah
penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya
kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan
terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan
pasca salin.
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pasca salin
memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita
berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan “ Sindroma
Sheehan “ sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga
terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan
anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan
fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan
ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan
fungsi laktasi.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :
a. Manipulasi uterus yang berlebihan
b. General anestesi (pada persalinan dengan operasi )
c. Uterus yang teregang berlebihan
5

d. Kehamilan kembar
e. Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )
f. polyhydramnion
g. Kehamilan lewat waktu
h. Partus lama
i. Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),
j. Anestesi yang dalam
k. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),
l. Plasenta previa
m. Solutio plasenta

2. Tissue
a. Retensio plasenta
Retensio Plasentaadalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam
waktu 1 jam setelah bayi lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan
plasenta:
1) Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks;
kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang
tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2) Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus.
3) Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari
uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta
menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik
yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan
menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang
melemahkan kontraksi uterus.
Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah:
a) Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh
melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta
belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas
6

sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.


Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi:
i. Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak
sampai membran basal.
ii. Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua sampai ke miometrium.
iii. Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium
tetapi belum menembus serosa.
iv. Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau
peritoneum dinding rahim.

b. Sisa plasenta
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (plasenta inkarserata)
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah fundus naik dimana pada
perabaan uterus terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar
lebih panjang dan terjadi perdarahan sekonyong-konyong. Cara memastikan
lepasnya plasenta:
1) Kustner
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas
simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah
lepas.
2) Strassman
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk
fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum
lepas.
7

3) Klein
Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang
berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu
berhenti mengejan.
Apabila plasenta belum lahir ½ jam-1 jam setelah bayi lahir, harus
diusahakan untuk mengeluarkannya. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah
secara langsung dengan perasat Crede dan Brant Andrew dan secara
langsung adalah dengan manual plasenta.
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab
umum terjadinya pendarahan lanjut dalam masa nifas (pendarahan pasca
persalinan sekunder). Pendarahan pasca salin yang terjadi segera jarang
disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta
segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian
plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta
dikeluarkan. (Winkjosastro H dkk ,2012)
Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal,
maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat
menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan
tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. (Winkjosastro H dkk ,2012).

3. Trauma
Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan
lahir
a. Ruptur uterus
b. Robekan jalan lahir
c. Inversio uterus
Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa
menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi
uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Rupture uterus
sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.
8

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari


perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan
atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi
baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Setelah
persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum.
Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan
setelah persalinan.
1) Robekan vulva
Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul
luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan
tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka
dekat klitoris.
2) Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan
tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya
terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu
cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati
pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia
suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.
Tingkatan robekan pada perineum:
a) Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek
b) Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang
menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah
terluka.
c) Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang
dinding depan rektum.
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan
m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian
ini melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk
terjadinya prolapsus uteri.
9

3) Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang
dijumpai. Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering
terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin
harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada
pemeriksaan spekulum. Robekan atas vagina terjadi sebagai akibat
menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-
cabang arteri uterina terputus, dapat timbul perdarahan yang banyak. Apabila
perdarahan tidak bisa diatasi, dilakukan laparotomi dan pembukaan
ligamentum latum. Jika tidak berhasil maka dilakukan pengikatan arteri
hipogastika.
a. Kolpaporeksis, adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas
vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi
sefalopelvik terdapat regangan segmen bawah uterus dengan serviks
uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga
tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina. Jika tarikan ini
melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara
bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada
jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada
tindakan per vaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam
uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan
luar untuk mencegah uterus naik ke atas.
b. Fistula. Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang
karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti
dengan seksio secarea. Fistula dapat terjadi mendadak karena
perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum,
misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan
serviks menjalar ke tempat menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika
kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat
berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.
10

4) Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks
seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.
Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke
segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti
meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik,
perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.
Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam
ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila
serviks kaku dan his kuat, serviks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh
kepala janin, sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan
lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara
sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika
diketahui bahwa ada distosia servikalis. (Winkjosastro H dkk. 2012)
Inversio uteri dapat menyebabkan pendarahan pasca persalinan segera,
akan tetapi kasus inversio uteri ini jarang sekali ditemukan. Pada inversio
uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri
sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Inversio uteri terjadi tiba-tiba
dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.
Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada
wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan
mendadak karena batuk atau meneran, dapat menyebabkan masuknya
fundus ke dalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversio uteri.
Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri adalah perasat Crede pada
korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan
plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.
Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak
ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan
selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak di atas
serviks atau dalam vagina sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat.
Pada mioma uteri submukosum yang lahir dalam vagina terdapat pula tumor
11

yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada
tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus uteri
setelah persalinan. Selanjutnya jarang sekali mioma submukosum ditemukan
pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup bulan. (Winkjosastro H dkk
,2012)
Walaupun inversio uteri kadang-kadang bisa terjadi tanpa gejala dengan
penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut
menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-70%).
Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan
penderita. (Winkjosastro H dkk ,2012).

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah


Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab
dan akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari
perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan
klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. Setiap kelainan
pembekuan, baik yang idiopatis maupun yang diperoleh, dapat merupakan
penyulit yang berbahaya bagi kehamilan dan persalinan, seperti pada
defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor hemofilik A (carrier),
trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia, trombopenia dan purpura
trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting dalam bidang obstetri dan
ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipofibrinogenemia.
a. Purpura trombositopenik
Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Yang terakhir
disebabkan oleh keracunan obat-obat atau racun lainnya dan dapat pula
menyertai anemia aplastik, anemia hemolitik yang diperoleh, eklampsia,
hipofibrinogenemia karena solutio plasenta, infeksi, alergi dan radiasi.
b. Hipofibrinogenemia
Adalah turunnya kadar fibrinogen dalam darah sampai melampaui
batas tertentu, yakni 100 mg%, yang lazim disebut ambang bahaya (critical
level). Dalam kehamilan kadar berbagai faktor pembekuan meningkat,
12

termasuk kadar fibrinogen. Kadar fibribogen normal pada pria dan wanita
rata-rata 300mg% (berkisar 200-400mg%), dan pada wanita hamil menjadi
450mg% (berkisar antara 300-600mg%).

2.1.1.5. Diagnosis Perdarahan Postpartum


Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel
berikut ini :
1. Penilaian Klinik untuk menentukan derajat syok
Tabel 2.1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok
Volume
Tekanan Darah Gejala dan
Kehilangan Derajat Syok
(Sistolik) Tanda
Darah
500 – 1000 ml Normal Palpitasi, Terkompensasi
(10 – 15%) takikardia,
pusing
1000 – 1500 mL Penurunan Lemah, Ringan
(15 – 25%) ringan (80 – 100 takikardia,
mmHg) berkeringat
1500 – 2000 mL Penurunan Gelisah, pucat, Sedang
(25 – 35%) sedang (70 – 80 oliguria
mmHg)
2000 – 3000 mL Penurunan tajam Pingsan, hipoksi, Berat
(35 – 50%) (50 – 70 mmHg) anuria)

2. Penilaian klinik untuk menentukan penyebab HPP


Tabel 2.2 Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab HPP
Gejala dan Tanda Penyakit Dagnosa Kerja
- Uterus tidak - Syok Atonia uteri
berkontraksi dan - Bekuan darah pada
lembek serviks atau posisi
- Perdarahan segera terlentang akan
setelah anak lahir
13

menghambat aliran
darah keluar
- Darah segar menglair - Pucat Robekan Jalan Lahir
segera setelah bayi - Lemah
lahir - Menggigil
- Uterus berkontraksi
dank eras
- Plasenta lengkap
- Plasenta belum lahir - Tali pusat putus akibat Retensio Plasenta
setelah 30 menit traki berlebihan
- Perdarahan segera - Inversion uteri akibat
- Uterus berkontraksi tarikan
dan keras - Perdarahan lanjutan
- Plasenta atau - Uterus berkontraksi Retensi sisa plasenta
sebagian selaput tidak tetapi tinggi fundus
lengkap tidak berkurang
- Perdarahan segera
- Utrus tidak teraba - Neurogenic syok Inversio Uteri
- Lumen vagina terisi
masa
- Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
- Sub-involusi uterus - Anemia Endometritis atau sisa
- Nyeri tekan perut - demam fragmen plasenta
bawah dan pada (terinfeksi atau tidak)
uterus
- Perdarahan sekunder

2.1.1.6. Penanganan Perdarahan Postpartum


1. Manajemen Aktif Kala II
14

Tujuan utama penanganan perdarahan pasca salin adalah (1) mengembalikan


volume darah dan mempertahankan oksigenasi (2) menghentikan perdarahan dengan
menangani penyebab peradarahan. Idealnya stabilisasi dilakukan lebih dulu sebelum
tindakan definitif dikerjakan, tetapi hal ini kadang-kadang tidak mungkin dikerjakan
sendiri-sendiri melainkan seringkali dikerjakan perbaikan keadaan umum (resusitasi)
sambil dilakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan tersebut. Dari perdarahan
pasca salin yang terjadi penyebab yang paling sering adalah atonia uteri. Sebuah
algoritma HAEMOSTASIS telah diusulkan untuk membantu pengelolaan bertahap
perdarahan pasca salin yang disebabkan atonia uteri. (Ramanathan G, Arulkumaran
S,2006)
H (Ask for HELLP and Hands on the uterus (uterine massage))
Penanganan perdarahan memerlukan kerjasama antar multidisiplin.
Kerjasama yang baik antara dokter kandungan, anestesi, bank darah, dan tempat
perawatan intensive (ICU) dapat memberikan hasil yang lebih baik. (Ramanathan G,
Arulkumaran S.2006)
A (Assess (vital signs, blood loss) and resuscitate)
Penilaian awal, resusitasi yang tepat serta pemulihan kembali sirkulasi aliran
darah merupakan komponen penting dalam penanganan perdarahan pasca salin.
Langkah umum resusitasi meliputi penilaian tanda vital hemodinamik meliputi
tingkat kesadaran, tekanan darah, denyut nadi dan saturasi oksigen. Penilaian
kehilangan darah yang akurat akan mencegah terjadinya syok hipovolemik.
Resusitasi cairan dalah penanganan perdarahan sangatlah penting. Kekhawatiran
pemberian cairan berlebihan akan menyebabkan edema paru dan gagal jantung
dapat menyesatkan. Hilangnya 1 liter darah memerlukan penggantian dengan 4-5 liter
kristaloid(0,9% normal salin atau larutan Ringer lactated) atau koloidsampai
pencocokan silang darah yang tersedia, karena sebagian besarcairan intravena
bergeser dari intravaskular ke ruang interstisial.
Perdarahan yang berat dapat menyebabkan kegagalan kardiovaskuler bila
tidak didiagnosa dan diterapi dengan efektif. Langkah darurat harus segera dimulai
bila perkiraan kehilangan darah lebih dari 1/3 dari volume darah.( Volume darah(ml)=
15

berat (kg)x 80) atau perdarahan lebih dari 1000 cc atau terjadi perubahan status
hemodinamik.
Resusitasi yang terlambat menurunkan kemungkinan untuk bertahan hidup
oleh karena sudah terjadi asidosis metabolic. Oleh karena itu satu jam pertama
merupakan waktu yang penting untuk probabalitas bertahan hidup. Suatu ‘RULE 30’
telah diusulkan untuk penanganan perdarahan yang akut. Penurunan tekanan darah
sistolik 30 mmHg, denyut jantung meningkat 30 /menit, laju nafas lebih dari 30
kali/menit, hemoeglobin atau hematrocit turun 30%, dan produksi urine < 30 ml/jam
menandakan bahwa telah kehilangan darah 30 % dari volume darah dan dalam
keadaan shock sedang yang mengarah shock berat.(Ramanathan G,Arulkumaran
S,2006)
E (Establish aetiology, ecbolics, ensure availability of blood)
Pengenalan secara sistematis untuk mencari penyebab perdarahan
mengunakan 4 T ( Tonus, Tissue, Trauma, Trombin). Pemberian agen uterotonika
diberikan bila penyebab perdarahan atonia uteri. Eksplorasi kavum uterus dibawah
pengaruh anestesi penting dilakukan untuk mengeluarkan jaringan plasenta yang
tertinggal. Jika perdarahan masih terjadi meskipun kontraksi uterus sudah
adekuat harus dilakukan eksplorasi perlukaan pada serviks atau vagina karena dapat
berpengaruh pada uterus serta dapat menyebabkan retroperitoneal hematoma.
Kecurigaan gangguan pembekuan darah bila penyebab lain telah disingkirkan dan
perdarahan masih terjadi. Jika perdarahan berlanjut, tranfusi darah harus diberikan
jika perkiraan kehilangan darah > 30% atau terjadi gangguan hemodinamik.
Koagulopathy mungkin disebabkan koagulasi intravascular(DIC),
Pengenceran factor pembekuan oleh cairan kristaloid, hipotermia, asidosis dan
hipoksia. Dilutional koagulopathy terjadi bila 80% volume darah diganti cairan
resusitasi. 1 liter fresh frozen plasma(FFP) harus diberikan (15 ml/kg) setiap 6 unit
darah ditranfusikan. Kadar trombosit dipertahankan lebih dari 50.000 atau 80-100.000
bila akan dilakukan tindakan bedah. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)
M (Massaging Uterus)
Kompresi uterus bimanual ( satu tangan diletakkan di fornix anterior dan satu
tangan diletakkan di fundus uteri) sangat efektif mengurangi perdarahan meskipun
16

dalam keadaan atonia, sehingga resusitasi menjadi lebih efektif dan mengurangi
jumlah perdarahan. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)
O (Oksitosin infusion,Prostaglandin)
Oksitosin bisa diberikan intravena pelan 5 IU atau melalui infus (40 IU dalam
500 ml 0,9% salin, 100-125 ml/jam). Jika uterus masih dalam keadaan atonia dapat
ditambahkan pemberian syntometrine atau ergometrin. Ergometrin merupakan ergot
alkaloid dan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi dan kelainan jantung.
Carboprost, prostaglandin F2 analog merupakan obat lini kedua untuk
menagani atonia uteri dengan dosis 0,25 mg diulang tiap 15-20 menit sampai dosis
maksimal 2 mg dan diberikan intramuscular. Efektifitas 80-90% mengurangi
kehilangan darah pada perdarahan pasca salin yang refrakter terhadap oksitosin dan
ergometrin.
Pemberian misoprostol, untuk perdarahan pasca salin pemberiannya
dianjurkan adalah per-oral atau rektal, dengan dosis 400 – 1000 g. Tidak dianjurkan
per-vaginam karena adanya perdarahan sehingga kurang efektif. Absorpsi segera
terjadi pada pemberian per-oral maupun per-rektal, dalam waktu 3 menit setelah
pemberian per-rektal sudah didapatkan peningkatan kontraksi uterus, sedangkan
yang per-oral kadar misoprostol mencapai puncak pada 60 menit kemudian. Untuk
penanganan perdarahan pasca salin, pemberian 400 g misoprostol atau 600 g per-
oral sama efektifnya dengan oksitosin. Sedangkan pemberian 1000 g per-rektal
dapat memberikan efek uterotonika dalam waktu 3 menit setelah pemberian pada
atonia uteri yang tidak responsive terhadap oksitosin dan ergometrin. Efek samping
yang dilaporkan adalah demam dan menggigil. Tetapi tidak seperti prostaglandin yang
lain, misoprostol aman diberikan untuk penderita asma karena tidak menyebabkan
spasme bronkus. Misoprostol juga tidak mengganggu tekanan darah sehingga aman
untuk penderita hipertensi atau Pre-eklamsia. Penyimpanannya mudah dan stabil
pada suhu kamar. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)
S (Shift to theatre - exclude retained products and trauma:bimanual
compression)
Perdarahan yang masih terjadi memerlukan evaluasi lebih lanjut di ruang
operasi. Evaluasi ulang kontraksi uterus, serta adanya jaringan yang tertinggal
17

maupun perlukaan jalan lahir. Kompresi bimanual maupun penekanan langsung pada
perlukaan jalan lahir mungkin dapat mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu
persiapan tindakan intervensi lebih lanjut. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)
T(Tamponade (balloon) or uterine packing)
Penggunan tamponade uterus sempat menimbulkan kontroversi pada tahun
1960-an karena dianggap lebih traumatik dan membutuhkan waktu lama, perdarahan
yang mungkin masih berlanjut, resiko infeksi, dan persepsi bahwa pendekatan non
fisiolgis. Akan tetapi studi akhir-akhir ini menunjukkan penggunaan tamponade uterus
merupakan tindakan yang aman, cepat dan prosedur yang efektif dalam mengontrol
perdarahan pasca salin. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)
Pemakaian tampon untuk penanganan perdarahan pasca salin telah
dikerjakan sejak lama, tetapi karena adanya penyulit perdarahan yang tersembunyi (
concealed ) sehingga jumlah perdarahan sukar diukur, serta adanya potensi
terjadinya trauma saat pemasangannya dan terjadinya over-distensi uterus maka
pemakaian tampon ini ditinggalkan. Pada dekade akhir ini pemakaian tampon mulai
dicobakan lagi dengan beberapa modifikasi, yaitu dengan tampon balon memakai
Sengstaken-Blakemore tube, Folley catheter ataupun SOS Bakri Tamponade Ballon
Catheter yang diisi dengan cairan dengan hasil yang cukup baik. Sengstaken-
Blakemore tube jarang tersedia dan bentuk balonnya tidak sesuai dengan cavum uteri
sedang Folley catheter memerlukan lebih dari satu buah karena penggelembungan
balon kateternya terbatas bila dibandingkan rongga di cavum uteri, sedangkan pada
Bakri Balloon walaupun balonnya disebutkan bisa mencapai bentuk dan anatomi
cavum uteri dan sudah disetujui oleh FDA namun pendistribusiannya masih terbatas
sehingga sukar dicari di Indonesia , maka ada alternatif lain pemakaian tampon balon
yaitu dengan menggunakan kondom yang diikatkan ke Folley catheter ( metode
Sayeba ), keuntungan cara ini adalah mudah penyediaannya, murah, dan karena
dinding kondom tipis, lebih mudah melapisi permukaan rongga uterus sehingga efektif
sebagai tampon. Dari penelitian yang dikerjakan oleh Sayeba Akhter dkk, pada atonia
uteri dan kelainan penempelan plasenta ( akreta ) efektivitas metode tersebut 100% (
23/23 kasus ).(Akhter S dkk,2003)
A(Applying the compression suture)
18

Bila perdarahan masih belum berhenti dengan pemasangan tamponade atau


perdarahan mengancam jiwa maka diperlukan tindakan laparotomi. Selama
laparotomi keputusan harus dibuat apakah harus dilakukan konservatif untuk
mempertahankan kesuburannya atau dilakukan tindakan yang lebih radikal. Tindakan
konsevatif dilakukan dengan jahitan B-lynch. Suatu jahitan menggunakan benang
yang penyerapannya lambat untuk mendekatkan dinding belakang dan depan uterus
sehingga terjadi penekanan dan menghentikan perdarahan.
Beberapa modifikasi dari B- lynch dilakukan dan memberikan hasil yang baik.
Jahitan vertical dua atau lebih untuk meningkatkan kekuatan tekanan. Sedangkan
penjahitan horizontal lebih ditujukan untuk mengontrol perdarahan dari plasenta bed
pada kasus plasenta previa. Untuk mencegah resiko trauma pada kandung kencing
atau traktus urinarius, kandung kencing disisihkan sehingga berada di bawah jahitan
dan jahitan 2cm medial dari batas lateral uterus. Kompresi uterus menggunakan
benang mudah dilakukan, waktu singkat, dan alternative efektif daripada histerektomi.
Laporan kasus akhir-akhir ini pemakainnya tidak menggangu kesuburan dan
kehamilan selanjutnya. (Ramanathan G,Arulkumaran S,2006)
S (Systematic pelvic devascularisation)
Tindakan selanjutnya bila gagal adalah dengan ligasi arteri yang mensuplai
uterus: arteri uterine , cabang tuba a ovarica dan a. iliaca interna . arteri
uterine mensuplai 90 % aliran darah ke uterus. Ligasi arteri uterine merupakan
prosedur yang sederhana . jahitan didaerah lateral dilakukan pada daerah avaskular
ligmentum latum sedangkan yang dimedial menembus miometrium bagian bawah 2
cm dari bagian lateral tadi. Prosedur ini dilakukan bilateral. 95% dilaporkan sukses
dengan prosedur ini. Jika perdarahan masih terjadi dilakukan ligasi pada cabang tuba
arteri ovarica dengan menusukkan jarum pada area bebas di daerah mesosalping
medial dari ligamentum ovarii. Ligasi arteri illiaca interna efektif untuk mengurangi
perdarahan dari daerah traktus genitalia. Namun prosedurnya lebih sulit dan sering
menyebabkan kerusakan pada organ sekitarnya. (Ramanathan G,Arulkumaran
S,2006) (Chandraharan E, Arulkumaran S.2008)

I (Interventional radiologist and uterine artery embolisation)


19

Emboli arteri pada manajemen perdarahan pasca salin pertama kali


dikenalkan lebih dari 30 tahun yang lalu. Beberapa serial kasus menyarankan
embolisasi arteri selektif mungkin berguna pada situasi untuk mempertahankan
fertilitas, perdarahan yang tidak berat, atau pada keadaan koagulopathy. Prosedure
ini menggunakan intervensi radiologi dibawah petunjuk fluoroscopi. Kateter
dimasukkan melalui arteri femoralis untuk mencapai target tujuan ( iliaca interna,
uterine atau ovarica ) dan penutupan dialkukan menggunakan material sperti sponge
gelatin, polyurethane atau partikel polyvinyl alcohol yang akan diserap kurang lebih
10 hari. Angka keberhasilan 85-95 % dan prosedur ini memerlukan waktu kurang lebih
1 jam. Profilaktik emboli bisa dilakukan pada persalinan seksio cesaria dengan
placenta accrete atau incretta. Kelemahan utama procedure ini memerlukan tenaga
radiologi yang berpengalama dan membutuhkan waktu yang sedikit lama. Komplikasi
yang terjadi meliputi perforasi pembuluh darah, hematoma, infeksi, dan efek samping
berkaitan penggunaan kontras serta nekrosis uterus. (Winograd RH,2006)( John M
Kirby dkk,2009)
S (Subtotal or Total abdominal histerektomy)
Histerektomi merupakan tindakan terakhir untuk penanganan perdarahan pasca salin.
Namun dapat dilakukan lebih dini jika hemodinamik, keadaan pasien tidak stabil atau
jika ada perdarahan yang tidak terkendali. Histerektomi peri partum berbeda
dibanding histerektomi pada keadaan tidak hamil. Karena terjadi perubahan anatomi
pengaruh dari kehamilannya dimana organ –organ nya terjadi peningkatan
vaskularisasi. Total histerektomi lebih disukai dari sub total histerektomi, meskipun
pilihan tersebut tergantung situasi klinik mana yang lebih cepat,lebih efektif untuk
mengatasi perdarahan sehingga mengurangi morbiditas serta mortalitas. Sub total
histerektomi tidak efektif mengontrol perdarahan dari segmen bawah rahim, serviks
atau forniks. Seksio cesaria dengan plasenta previa mempunyai resiko 1: 100 untuk
peripartum histerektomi dikarenakan plasenta accrete. (Ramanathan G,Arulkumaran
S,2006).

2. Manajemen Aktif Kala IV


20

Menurut Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (2011) , manajemen


perdarahan post partum antara lain :
a. Komunikasi dengan seluruh tenaga professional
1) Tindakan dasar pada Minor PPH (kehilangan darah sebanyak 500-
1000 ml, tanpa adanya shok)
 Beri peringatan pada setiap tenaga kesehatan
 Peringatkan tenaga kesehatan emergency dan staff anastesi yang
terlatih dalam manajemen PPH
2) Protokol pada Major PPH (kehilangan darah lebih dari 1000 ml dan
perdarahan yang berlanjut atau diikuti dengan tanda tanda syok
 Panggil bidan yang berpengalaman atau tenaga medis lainnya
 Panggil dokter spesialis
 Siapkan transfuse darah
 Pantau cairan dan TTV
b. Resusitasi
Primary Survey dalam resusitasi adalah dengan ABC. Dimana urgensi
dan tindakan yang diambil dan menghentikan perdarahan dalam
mentoleransi syok
A and B – Assess airway dan breathing
Konsentrasi tinggi oksigen (10-15 liter per menit) via facemask, tanpa
memperhatikan konsetrasi oksigen maternal. Jika Airway dipengaruhi oleh
lemahnya tingkat kesadaran, assisten anastesi harus sangat cepat
memberikan tindakan. Biasanya, tingkat kesadaran dan airway meningkat
dengan cepat setelah volume cairan kembali.
C – Evaluate Circulation
Dengan menggunakan IV 2 line, 20 ml sample darah harus diambil dan
dilakukan pemeriksaan diagnostic termasuh Hemoglobin, tingkat
koagulasi darah, ureum dan elektrolit serta cross match (4 unit).
Kedaruratan dan tindakan yang harus diambil adalah resusitasi dan
menghentikan perdarahan untuk mentoleransi tingkat syok.
21

Tindakan dasar untuk minor HPP (kehilangan darah 500-1000 ml, tanpa
tanda tanda syok)
 IV access ( Venvlon no. 14)
 Memberikan infuse kristaloid
Full protocol untuk major PPH (kehilangan darah >1000 ml dan terus
berlanjut atau diikuti dengan tanda tanda syok)
 Kaji jalan nafas
 Kaji pernapasan
 Evaluasi sirkulasi
 Berikan oksigen dengan masker 10-15 lpm
 IV akses dengan venvlon no. 14 2 buah
 Posisikan datar
 Pastikan pasien tetap hangat
 Transfuse darah segera
 Sampai darah tersedia, infuse sampai 3,5l dengan cairan kristaloid
hartmann’s solution (2liter) dan atau dengan cairan koloid (1-2 liter)
dengan segera.
 Semua peralatan yang tersedia harus mudah dijangkau
 Blood set tidak boleh digunakan karena akan memperlambat tetesan
 Faktor pengaturan terapi IV line merupakan tindakan dasar pada hasil
koagulasi
Terapi cairan dan transfuse produk darah :
 Crystalloid sampai 2 liter Hartmann’s solution
 Colloid sampai 1-2 liter koloid sampai produk darah sampai
 Darah
Lakukan Cross match, jika crossmatched darah tidak tersedia,
berikan golongan darah yang spesifik atau berikan darah O dengan
rhesus negative
 Fresh Frozen Plasma sebanyak 4 unit untuk setiap 6 unit sel darah
merah atau waktu protombin/ waktu aktif setengah protombin
adalah >1,5 x normal (12-15 ml/kg or total 1 liter)
22

 Platelets Concentrates, jika jumlah PLt < 50 x 10 9


 Cryoprecipitate jika fibrinogen < 1 g/L
Berdasarkan guideline from the British Committree for Standart
Haematology (2006) berdasarkan manajemen dalam kehilangan
darah massif , tujuan yang akan dicapai :
 Hemoglobin > 8g/dL
 Jumlah PLT > 75 x 10 9 /L
 Protombin < 1.5 x mean control
 Waktu aktif protombin < 1.5 x mean control
 Fibrinogen > 1.0 g/L
c. Monitoring dan Invenstigasi
Tindakan dasar untuk minor PPH (kehilangan darah 500-1000 mL tanpa
diikuti dengan tanda tanda syok dan perhentian perdarahan
Dengan mempertimbangkan pecahnya vena (20 mL) untuk :
 Jumlah darah lengkap
 Skrining koagulasi diantaranya fibrionegan
 Lakukan TTV setiap 15 menit
Full protocol untuk major PPH (kehilangan darah > 100 mL dan terus
berlanjut atau dengan tanda tanda syok)
1) Dengan mempertimbangkan pecahnya vena (20 mL) untuk :
 Crossmatch (min. 4 unit)
 Jumlah darah lengkap
 Pantau koagulasi darah termasuk fibrinogen
 Pantau fungsi ginjal dan hati
2) Monitor suhu setiapa 15 menit
3) Dilanjutkan dengan monitor nadi, tekanan darah dan pernapasan
(menggunakan oximeter, electrocardiogram dan pengukuran darah
otomatis) setiap 15 menit
4) Pasang kateter untuk memonitor urin output
5) Pasang 2 canul perifer dengan nomor 14 dan 16
6) Mempertimbangkan pemasangan arteri line dan lakukan monitoring
23

7) Mempertimbangkan untuk terapi intensif sampai perdarahan


terkontrol atau monitoring tingkat ketergantungan cairan
8) Pantau parameter dengan flow chart diantaranya memodifikasi sistem
penghangat
9) Dokumentasikan balance cairan, darah, produk darah dan prosedur

2.1.1.7. Faktor yang Memengaruhi Perdarahan Postpartum Primer


1. Umur
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35
tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun
fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan
pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk
terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar (Faisal,
2008).
Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan
persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan
pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal
yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali sesudah
usia 30-35 tahun (Wiknjosastro, 2007)
Menurut BKKBN (2007) bahwa jika ingin memiliki kesehatan reproduksi yang
prima seyogyanya harus menghindari “4 terlalu” dimana dua diantaranya adalah
menyangkut dengan usia ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya hamil pada
usia kurang dari 20 tahun. Adapun risiko yang mungkin terjadi jika hamil di bawah 20
tahun antara lain keguguran, preeklampsia (tekanan darah tiggi, oedema, proteinuria),
eklampsia (keracunan kehamilan), timbulnya kesulitan persalinan karena sistem
reproduksi belum sempurna, bayi lahir sebelum waktunya, Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR), fistula vesikovaginal (merembesnya air seni ke vagina), fistula retrovaginal
(keluarnya gas dan tinja dari vagina) dan kanker leher rahim. T yang kedua adalah
terlalu tua artinya hamil di atas usia 35 tahun. Risiko yang mungkin terjadi jika hamil
pada usia terlalu tua ini antara lain adalah terjadinya keguguran, preeklampsia,
24

eklampsia, timbulnya kesulitan pada persalinan, perdarahan, BBLR dan cacat bawaan
(Suryani, 2008).
Menurut penelitian Pardosi (2007), bahwa pada tingkat kepercayaan 95% ibu
yang berumur di bawah 20 tahun atau di atas 30 tahun memiliki risiko mengalami
perdarahan postpartum 3,3 kali lebih besar dibandingkan ibu yang berumur 20 sampai
29 tahun. Selain itu penelitian Najah (2008) menyatakan bahwa pada tingkat
kepercayaan 95% umur ibu di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun bermakna sebagai
faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum.

2. Pendidikan
Menurut Depkes RI (2012), pendidikan yang dijalani seseorang memiliki
pengaruh pada peningkatan kemampuan berfikir, dimana seseorang yang
berpendidikan lebih tinggi akan dapat mengambil keputusan yang lebih rasional,
umumnya terbuka untuk menerima perubahan atau hal baru dibandingkan dengan
individu yang berpendidikan lebih rendah.
Pendidikan adalah upaya persuasi atau pembelajaran kepada masyarakat agar
masyarakat mau melakukan tindakan-tindakan (praktik) untuk memelihara (mengatasi
masalah-masalah), dan meningkatkan kesehatannya. Perubahan atau tindakan
pemeliharaan dan peningkatan kesehatan yang dihasilkan oleh pendidikan kesehatan
ini didasarkan kepada pengetahuan dan kesadarannya melalui proses pembelajaran
(Notoatmodjo, 2007).
Wanita dengan pendidikan lebih tinggi cenderung untuk menikah pada usia yang
lebih tua, menunda kehamilan, mau mengikuti Keluarga Berencana (KB), dan mencari
pelayanan antenatal dan persalinan. Selain itu, mereka juga tidak akan mencari
pertolongan dukun bila hamil atau bersalin dan juga dapat memilih makanan yang
bergizi.
Beberapa penelitian yang dilakukan di berbagai negara menunjukkan adanya
hubungan yang bermakna antara penggunaan pelayanan obstetri dan tingkat
pendidikan ibu (Suryani, 2008).

3. Paritas
25

Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum


primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu
dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani
komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin
sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus
semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan (Manuaba, 2008).
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan
paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan
lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Risiko pada paritas 1
dapat ditangani dengan asuhan obstetrik yang lebih baik, sedangkan risiko pada
paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Sebagian
kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak direncanakan (Wiknjosastro, 2007).
Menurut penelitian Herianto (2009) bahwa paritas lebih dari 3 bermakna sebagai
faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum primer (OR=2,87; 95% CI
1,23;6,73). Penelitian Miswarti (2007) menyatakan proporsi ibu yang mengalami
perdarahan postpartum primer dengan paritas 1 sebesar 12%, paritas 2-3 sebesar
40% dan paritas lebih dari 3 sebesar 48%, serta terdapat hubungan yang signifikan
antara paritas dengan perdarahan postpartum primer. Demikian juga dengan
penelitian Milaraswati (2008) menyatakan bahwa proporsi ibu yang mengalami
perdarahan postpartum primer dengan paritas >4 yaitu 69% dan didapatkan bahwa
ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan postpartum primer.

4. Jarak Antar Kelahiran


Jarak antar kelahiran adalah waktu sejak kelahiran sebelumnya sampai terjadinya
kelahiran berikutnya. Jarak antar kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan
terjadinya komplikasi kehamilan. Jarak antar kelahiran sebagai faktor predisposisi
perdarahan postpartum karena persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu
yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang baik. Selama
26

kehamilan berikutnya dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi tubuh ibu kembali seperti
kondisi sebelumnya. Bila jarak antar kelahiran dengan anak sebelumnya kurang dari
2 tahun, rahim dan kesehatan ibu belum pulih dengan baik. Kehamilan dalam keadaan
ini perlu diwaspadai karena ada kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan
(Suryani,2008).
Menurut penelitian Yuniarti (2008) proporsi kasus dengan jarak antar kelahiran
kurang dari 2 tahun sebesar 41% dengan OR jarak antar kelahiran 2,82. Hal ini berarti
ibu yang memiliki jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun berisiko 2,82 kali
mengalami perdarahan pasca persalinan.

5. Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya


Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan
dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas harus
waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan berlangsung.
Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian janin, eklampsi dan
preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan
pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.
Menurut Sulistiowati (2011) yang dikutip Suryani (2008), bahwa terdapat
hubungan yang signifikan antara riwayat persalinan buruk sebelumnya dengan
perdarahan pasca persalinan dan menemukan OR 2,4 kali pada ibu yang memiliki
riwayat persalinan buruk dibanding dengan ibu yang tidak memiliki riwayat persalinan
buruk.

6. Anemia
Menurut World Health Organization (WHO) anemia pada ibu hamil adalah kondisi
dengan kadar hemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 11,0 gr%.
Volume darah ibu hamil bertambah lebih kurang sampai 50% yang menyebabkan
konsentrasi sel darah merah mengalami penurunan. Bertambahnya sel darah merah
masih kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma darah sehingga terjadi
27

pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah plasma 30%, sel darah 18% dan
haemoglobin 19%. Keadaan ini tidak normal bila konsentrasi turun terlalu rendah yang
menyebabkan hemoglobin sampai <11 gr%. Meningkatnya volume darah berarti
meningkatkan pula jumlah zat besi yang dibutuhkan untuk memproduksi sel-sel darah
merah sehingga tubuh dapat menormalkan konsentrasi hemoglobin sebagai protein
pengankut oksigen (Winkjosastro, 2009).
Anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan meninggikan frekuensi
komplikasi kehamilan serta persalinan. Anemia juga menyebabkan peningkatan risiko
perdarahan pasca persalinan. Rasa cepat lelah pada penderita anemia disebabkan
metabolisme energi oleh otot tidak berjalan secara sempurna karena kekurangan
oksigen. Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk menghasilkan sel darah
merah karena ibu harus memenuhi kebutuhan janin dan dirinya sendiri dan saat
bersalin ibu membutuhkan hemoglobin untuk memberikan energi agar otot-otot uterus
dapat berkontraksi dengan baik.
Pemeriksaan dan pengawasan hemoglobin dapat dilakukan dengan
menggunakan alat sahli. Hasil pemeriksaan dengan alat sahli dapat digolongkan
sebagai berikut (Manuaba, 2008) :
1. Hb > 11,0 gr% disebut tidak anemia
2. Hb 9,0 gr% - 10,9 gr% disebut anemia ringan
3. Hb 7,0 gr% - 8,9 gr% disebut anemia sedang
4. Hb < 6,9 gr% disebut anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada
trimester I dan trimester III.
Menurut penelitian Herianto (2009) bahwa anemia bermakna sebagai faktor risiko
yang mempengaruhi perdarahan postpartum primer. Ibu yang mengalami anemia
berisiko 2,8 kali mengalami perdarahan postpartum primer dibanding ibu yang tidak
mengalami anemia (OR= 2,76; 95% CI 1,25;6,12).

2.1.1.8. Pengaruh Paritas terhadap Perdarahan Postpartum


28

Paritas atau para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi (Manuaba,
1998). Paritas adalah keadaan seorang wanita sehubungan dengan kelahiran anak
yang dapat hidup (Dorland, 2012).
Menurut Prawirohardjo (2012), paritas dapat dibedakan menjadi primipara,
multipara dan grandemultipara.
a) Primipara
Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak yang cukup
besar untuk hidup di dunia luar.
b) Multipara
Multipara adalah wanita yang telah melahirkan anak lebih dari satu kali
c) Grandemultipara
Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau
lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.
Kematian maternal lebih banyak terjadi dalam 24 jam pertama postpartum
yang sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Sebab
yang paling umum dari perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
pascapersalinan atau yang biasa disebut perdarahan postpartum primer
adalah kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah
melahirkan, plasenta yang tertinggal dan uterus yang turun atau inversi. Dari
beberapa sebab perdarahan tersebut, salah satu faktor pemicunya adalah
paritas (Milaraswati, 2008).
Pada paritas yang rendah (paritas 1), menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam
menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani
komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Pada paritas
tinggi (lebih dari 3), fungsi reproduksi mengalami penurunan, otot uterus
terlalu regang dan kurang dapat berkontraksi dengan baik sehingga
kemungkinan terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar
(Manuaba, 2008).

2.2. Konsep Asuhan Keperawatan


2.2.1. Pengkajian
29

a. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas
35 tahun.
b. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung,
keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan
berkunang-kunang.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam
kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion,
grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil.
Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus,
partus lama / kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi
kala II dan III.
d. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi
e. Pengkajian fisik :
 Tanda vital :
- Tekanan darah : Normal / turun (110/70-120/80 mmHg)
- Nadi : Normal / meningkat (60-100x/menit)
- Pernafasan : Normal / meningkat (16-24x/menit)
- Suhu : Normal / meningkat (36-37,50 C)
 Kesadaran : Normal / turun
 Fundus uteri / abdomen : lembek / keras, subinvolusi
 Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refill time
memanjang
 Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea (jumlah dan jenis)
 Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun / berkurang.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan


1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan jumlah haemoglobin
dalam darah, perdarahan pasca persalinan.
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif
30

3. Resiko syok hipovolemik b/d perdarahan aktif pasca persalinan, berkurangnya


jumlah cairan intravaskuler.
4. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan, luka pasca operasi.
5. Resiko infeksi b/d porte de entre, luka pasca operasi.

2.2.3. Intervensi Keperawatan


No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervesi
Keperawatan Hasil

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC: Peripheral Sensation


perfusi jaringan tindakan askep Management
perifer selama 1x30 menit 3. Monitor keadaan umum, dan
diharapkan perfusi TTV
jaringan klien efektif 4. Monitor adanya daerah
dengan Kriteria Hasil : tertentu yang hanya peka
NOC : Tissue terhadap
Perfusion panas/dingin/tajam/tumpul
- Tanda vital dalam 5. Monitor adanya paretese.
batas normal 6. Monitor adanya tanda-tanda
- Pulsasi perifer hipoksia.
baik 7. Batasi aktivitas / anjurkan
- Tidak terjadi untuk bedrest.
perdarahan 8. Berikan cairan parenteral :
infuse.
9. Kolaborasi
- pemberian obat
sesuai advis.
2. Kekurangan Setelah dilakukan NIC: Fluid Management
Volume Cairan tindakan keperawatan 1. Pertahankan catatan intake
selama 1x 30 menit dan output yang akurat
kekurangan volume 2. Monitor status hidrasi (
cairan dapat teratasi kelembaban membran
dengan kriteria hasil : mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ostotik)
3. Monitor vital sign setiap 15
NOC : fluid balance menit -1 jam
- Tekanan darah, 4. Monitor hasil lab yang sesuai
nadi, suhu tubuh dengan retensi cairan (BUN,
dalam batas Hmt, Osmolalitas urin,
normal albumin, total protein)
- Tidak ada tanda 5. Kolaborasikan pemberian
dehidrasi, cairan IV
elastisitas turgor 6. Monitor intake dan urin output
kulit baik, setiap 8 jam
31

membran mukosa
lembab
- Intake oral dan
intravena adekuat
3. Resiko syok Setelah dilakukan NIC : Syok prevention
hipovolemik tindakan keperawatan 1. Monitor keadaan umum, dan
selama 1x 15 menit TTV
tidak terjadi resiko 2. Monitor tanda-tanda awal
syok hipovolemik syok.
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda inadekuat
NOC : Syok oksigenasi jaringan.
management 4. Monitor nilai input dan output
- Pengisian kapiler (balance cairan).
singkat (< 2 detik) 5. Monitor adanya tanda-tanda
- Tekanan darah hipoksia.
dalam rentang 6. Pantau nilai laborat : Hb. Ht,
normal AGD, elektrolit.
- CVP > atau = 5 7. Pertahankan kepatenan jalan
cm H2O napas.
- Keluaran urin > 8. Batasi aktivitas / anjurkan
atau = 30 ml/jam untuk bedrest.
- Akral hangat, Nadi 9. Berikan cairan parenteral :
teraba, Membran infuse.
mukosa lembab, 10. Kolaborasi pemberian
Turgor kulit obat sesuai advis.
normal

4. Nyeri Akut Setelah dilakukan NIC : Pain Management


tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
selama 1x 15 menit dengan PQRST.
pasien tidak 2. Kaji respon verbal dan non
mengalami nyeri verbal klien
dengan kriteria hasil : 3. Monitor keadaan umum,
NOC : Pain Level dan TTV.
- Mampu 4. Monitor skala nyeri.
mengontrol nyeri 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
- Melaporkan nyeri distraksi.
berkurang dengan 6. Kolaborasi pemberian obat
menggunakan analgetik sesuai advis.
manajemen nyeri
- Tanda vital dalam
batas normal
- Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
32

frekuensi dan
tanda nyeri)
5. Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC : Infection Control
tindakan keperawatan 1. Monitor keadaan umum,
selama 1x60 menit dan TTV
tidak terjadi infeksi 2. Pantau tanda-tanda infeksi.
dengan kriteria hasil : 3. Lakukan hecting luka.
NOC : Risk Control 4. Melakukan perawatan luka
- Klien bebas dari (ganti balut).
tanda dan gejala 5. Lakukan tindakan dengan
infeksi prosedur aseptic.
- Menunjukkan 6. Gunakan alat pelindung diri
kemampuan untuk (APD).
mencegah 7. Batasi pengunjung yang
timbulnya infeksi datang.
- Jumlah leukosit 8. Kolaborasi pemberian
dalam batas antibiotic sesuai advis
normal
BAB III
PEMBAHASAN

3.1. Metode Penelitian


Penelitian ini menggunakan metode diskriptif dan data dianalisis dengan
menggunakan statistik deskriptif dengan uji t. Penelitian deskriptif ini dilakukan pada
112 wanita yang bersalin di Omolbanin Mashhad.Penelitian dilakukan daribulan
November 2012 hingga Mei 2013 tanggal.

3.2. Partisipan
Partisipan yang mengikutri penelitian memiliki kriteria inklusi yaitu :
1. Wanita yang melakukan persalinan di omolbanin mashhad dalam kurun
waktu november 2012 hingga mei 2013
2. Usia kehamilandari 37-42 minggu
3. Kehamilan tunggal dengan cephalicpresentasi
4. Berat neonatal dari 2500 - 4000 g
5. Evaluasi VT pelebaran4 - 6 cm
6. Kontraksi uterus yang teraturberlangsung 30 - 90 detik, dan 2 - 5 kontraksi
setiap 10 menit,
Tidak ada faktor risiko dari ibu (baik dari kebidananatau kondisi medis lainya).

3.3. Prosedur Penelitian


Penelitian deskrptif ini dilakukan pada 112 wanita di Omolbanin Maternity
Departement of Mashhad dalam periode 6 bulan pada bulan November 2012 hingga
mei 2013. Kriteria Inklusi :
a. ±5 hari sebelum partus
b. Usia kehamilan 37-42 minggu
c. Kehamilan tunggal dengan presentasi kepala
d. Berat neonates 2500-4000 gram
e. Evaluasi VT 4-6 cm dengan kontraksi uterus yang teratur yang
berlangsung 2-5x.10’.30-90’’

33
34

f. Ibu tanpa faktor resiko


Dalam penelitian ini dimulai dengan menjelaskan procedure penelitian, setelah
mengambil informed consent, peneliti menyeleksi dan memilih responden yang sesuai
dengan kriteria inklusi. Kemudian responden dilakukan wawancara untuk melengkapi
data demografi melalui form pengkajian kebidanan. Ketika penelitian dimulai,
pengisian catatan perkembangan, partograf berdasarkan hasil observasi peneliti,
tanda-tanda vital dan kontraksi harus juga tercatat.
Penelitian ini dilakukan berdasarkan hasil seleksi kasus, observasi dan bentuk
wawancara dimana dibagi dalam beberapa tahap.
a. Tahap Pertama : Mengisi checklist kriteria inklusi
b. Tahap Kedua : wawancara dan observasi. Dimana bentuk wawancara
meliputi : data demografi, karakteristik, riwayat kehamilan sebelumnya,
dan riwayat kehamilan saat ini. Bentuk observasi meliputi : informasi 4 kala
persalinan, observasi tanda-tanda vital dan kontraksi dari kala 1 sampai
kala 4 persalinan.
c. Tahap Ketiga : Setelah pengeluaran janin, plasenta dan sisa sisa
membrane secara lengkap dengan maneuver brent dan menekan pada
uterus untuk menghalau pembekuan plasenta, underpad diletakkan
dibawah ibu postpartum kemudian ditimbang secara hati-hati. Setelah itu
10 IU oksitosin di suntik secara IM (Intramuscular) ke dalam otot gluteal.
Jika area perineum memerlukan repair karena episiotomy atau rupture
semua alas yang digunakan ditimbang sebelum, selama dan sesudah
repair dan pada proses tampon serviks. Semua data yang didapat dicatat
dalam bentuk lembar observasi.
d. Tahap Keempat : kuantitas perdarahan diperkirakan oleh bidan yang
bertanggung jawab dengan menggunakan Pedoman Nasional dan
kemudian underpad yang menjadi alas ibu postpartum diganti dan
ditimbang oleh peneliti pada 1 jam pertama dan 1 jam kedua setelah
melahirkan. Underpad ditimbang dengan menggunakan Bellini Scale
(error : 0,1 dalam 2 kg) untuk estimasi kehilangan darah. Selanjutnya
bidan diminta untuk menandai gambar dibawah ini berdasarkan
35

perdarahan pada 1 jam pertama dan 1 jam kedua setelah melahirkan.


Data ini dicatat dalam bentuk observasi untuk menentukan derajat
perdarahan.

Gambar 3.1 Gambar Estimasi Perdarahan Pascapersalinan National


Guideline

3.4. Program Intervensi


1. Penelitian ini dilakukan pada 112 wanita untuk dalam waktu enam bulan,
dari bulan November 2012 hingga Mei 2013.
2. Metode untuk pengambilan sample adalah dengan kriteria inklusi yaitu,
kurang dari lima pengiriman, usia kehamilan 37-42 minggu, kehamilan
tunggal dengan presentasi kepala, berat badan bayi dari 2500-4000 gram,
PAP 4 - 6 cm, dengan kontraksi uterus yang teratur yang berlangsung 30
- 90 detik, dan 2 - 5 kontraksisetiap 10 menit, tanpa faktor risiko ibu (tidak
ada bidan atau kondisi medis).
3. Para wanita diberikan penjelasan mengenai tujuan dan metode penelitian.
Kemudian mengambil form informed consent dan dilengkapi sampai
selesai.
4. Kemudian para wanita diwawancarai untuk melengkapi data demografi
dan data di form obstetric.
5. Alat pengumpulan data dilakukan dengan lembar checklist dari seleksi
kasus, observasi dan wawancara. Checklist pertama berisi kriteria seleksi
kasus. Checklist kedua berisi dua bentuk: bentuk wawancara dan
observasi
36

6. Bentuk wawancara meliputi tiga bagian: karakteristik demografi, sejarah


kehamilan sebelumnya, dan riwayat kehamilan saat ini. Bentuk observasi
termasuk empat bagian: Informasi tentang empat tahap persalinan. Dan
yang terakhir form kontrol untuk TTV dan kontraksi
7. Setelah janin, plasenta, dan membran oleh manuver Brent, dan gumpalan
darah plasenta keluar, kemudian 10 unit oksitosin disuntik intramuskular
(IM) ke dalam otot gluteal. Jika daerah perineum diperlukan perbaikan
karena episiotomi atau ruptur, semua kain kassa ditimbang sebelum,
selama, dan setelah perbaikan dan juga tampon. Kemudian dicatat dalam
bentuk observasi.
8. Pada tahap keempat, kuantitas perdarahan diperkirakan oleh bidan yang
bertanggung jawab, menggunakan Pedoman Nasionalyang disediakan
oleh Dinas Kesehatan Ibu. Bidan diminta untuk menandai gambar berikut
berdasarkan perdarahan di jam pertama dan kedua setelah melahirkan
[Gambar 1]
9. Perlu dicatat bahwa jika ibu melahirkan bayi dan memiliki perdarahan lebih
dari 500 ml dan tidak mengalami intervensi kontraksi uterus, seperti, pijat
manual, tambahan resep oksitosin atau Methergine, maka mereka
dikeluarkan dari penelitian. Kasus-kasus ini dirujuk ke dokter kandungan

3.5. Pengumpulan Data


Penelitian ini merupakan penelitian diskriptif yang dilakukan pada 112 wanita
di rumah sakit bersalin di omolbanin, Mashald yang dilakukan selama 6 bulan dari
bulan November 2012 hingga bulan Mei 2013. Kriteria inklusi dalam penelitian ini
adalah pasien post partum (5 menit setelah melahirkan), usia kehamilan 37-42
minggu, kehamilan tunggal dengan presentasi kepala, bayi dengan berat badan lahir
2500-4000 g, eval Vt 4 - 6 cm pada saat masuk rumah sakit, dengan kontraksi uterus
yang teratur yang berlangsung selama 30 - 90 detik, dan kontraksi 2-5 kali setiap 10
menit, dengan ibu tanpa factor resiko.
37

Alat ukur utuk penelitian ini menggunakan metode seleksi kasus, wawancara
dan observasi. Alat ukur untuk penelitian ini menggunakan pedoman Nasional yang
diberikan oleh dinas kesehatan yang terdiri dari beberapa kriteria :
1. Perdarahan sedikit adalah kehilangan darah dan lochia sekitar 10 ml atau
kurang atau underpad yang terken darah kurang dari 5 cm.
2. Perdarahan Ringan adalah kehilngan darah dan Lochia sekitar 10 - 25 ml
atau underpad yang terkena darah kurang dari 10 cm.
3. Perdarahan Moderat adalah kehilangan darah dan Lochia sekitar 25 - 50
ml atau underpad terkena darah kurang dari 15 cm
4. Perdarahan Berat / berlimpah jika terjadi perdarahan dan Lochia sekitar
50 - 80 ml atau satu underpad yang terkena darah dalam dua jam.
5. Perdarahan berlebihan adalah ketika satu undepad penuh darah dalam
waktu 15 menit atau darah terakumulasi di bawah ibu post partum.
Gumpalan yang keluar lebih besar dari lemon atau terjadi perdarahan tiba-
tiba yang menjadi indikator perdarahan yang berlebihan.
Setelah data terkumpul, lalu data dianalisis dengan menggunakan statistik
deskriptif dan uji t. Dengn Tingkat signifikansi P <0,05.

3.6. Hasil Penelitian


Subyek dalam penelitan ini adalah wanita berusia sekitar 25 tahun. Sebanyak
33% dari subyek penelitian berpendidikan sekolah tinggi dan sebanyak 97,3%
merupakan seorang pembantu rumah tangga; 49% dari subyek adalah primipara,
29,5% memiliki dua anak, dan 21,5% memiliki tiga atau lebih anak; 51,8% dari subyek
tidak pernah menjalani persalinan normal sebelumnya, 32,1% pernah menjalani
persalinan normal sebanyak satu kali, 14,2% pernah menjalani persalinan normal
sebanyak dua kali, dan 1,9% pernah menjalani persalinan normal sebanyak tiga atau
lebih; 7,1% dari suyek pernah menjalani kuret sebelumnya dan 92,9% menyatakan
tidak ada riwayat kuret sebelumnya. Tidak ada satupun subyek penelitian yang
memiliki riwayat infeksi cairan ketuban ataupun adhesi plasenta. Rata-rata usia
kehamilan adalah 39-40 minggu. Rata-rata jarak kehamilan antara 4-5 tahun.
38

Menurut hasil penelitian, perbedaan yang signifikan ditemukan antara taksiran


kehilangan darah berdasarkan metode pembobotan dan pedoman nasional pada jam
pertama setelah melahirkan yaitu menurut metode pembobotan sebesar 62,68 cc
sedangkan menurut pedoman nasional sebesar 45,31 cc (tabel 3.1).

Tabel 3.1 Perbandingan taksiran perdarahan postpartum menggunakan


metode pembobotan dan menurut pedoman nasional pada perdarahan
postpartum 1 jam setelah persalinan.

No. Variabel
Mean T test df p
Taksiran kehilangan darah
1 Metode Gravimetri 62,68
-25,415 111 0,000
2 Pedoman Nasional 42,31

Ada juga perbedaan yang signifikan antara taksiran kehilangan darah


berdasarkan metode pembobotan dan pedoman nasional pada jam kedua yaitu
menurut metode pembobotan sebesar 41,26 cc sedangkan menurut pedoman
nasional sebesar 30,24 cc (tabel 3.2).

Tabel 3.2. Perbandingan taksiran perdarahan postpartum menggunakan


metode pembobotan dan menurut pedoman nasional pada perdarahan
postpartum 2 jam setelah persalinan

No. Variabel
Mean T test df p
Taksiran kehilangan darah
1 Metode Gravimetri 41,26
-20,064 111 0,000
2 Pedoman Nasional 30,24

3.7. Diskusi
Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama dari kematian ibu
terutama dinegara berkembang. Sekitar 536.000 kematian ibu di dunia disebabkan
oleh perdarahan pasca persalinan (WHO, 2006). Perdarahan selama persalinan
biasanya diukur oleh bidan/perawat dengan melihat perdarahan pada
pembalut/underpad (visual metode), namun hal tersebut memiliki resiko tingkat
39

kesalahan yang tinggi. Oleh karena itu jurnal ini ingin membandingkan antara
penggunaan metode visual yang sesuai dengan pedoman nasional dengan metode
penimbangan untuk memperkirakan jumlah darah yang hilang pasca persalinan.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa metode penimbangan lebih akurat
dalam memperkirakan jumlah perdarahan postpartum dibandingkan dengan metode
visual. Dimana pada penelitian Kandri et al disebutkan perkiraan jumlah kehilangan
darah dengan metode visual menunjukkan hasil 30% lebih sedikit dibandingkan
dengan metode penimbangan.
Dalam hasil jurnal ini didapatkan perbedaan yang signifikan antara
penggunaan metode visual dengan metode penimbangan ( p= 0,000). Kehilangan
darah pada satu jam pertama post partum menggunakan metode visual didapatkan
13.848 cc sedangkan dengan metode penimbangan didapatkan 16.858 cc, dan pada
dua jam pertama post partum didapatkan kehilangan darah 8439 cc dengan metode
visual sedangkan dengan metode penimbangan didapatkan 10.518 cc. Perbedaan
yang signifikan ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu yang pertama metode
visual ini memiliki tingkat subjektifitas yang tinggi dimana jika dilakukan oleh orang
yang belum berpengalaman atau belum terlatih kesalahan dalam memperkirakan
kehilangan darah sering terjadi. Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya oleh
Bose et al (2006), dimana disebutkan hasil pengukuran yang buruk karena kurangnya
edukasi/latihan dalam memperkirakan perdarahan dengan melihat kondisi pembalut.
Kedua, faktor kualitas dari setiap pembalut yang meliputi: daya serap dan ukuran
pembalut berbeda-beda sehingga akan mempengaruhi hasil. Jadi meskipun dalam
metode visual telah terdapat skala untuk menentukan jumlah perdarahan dengan
melihat panjang pembalut yang terisi darah, namun tetap hasilnya masih kurang
akurat dibandingkan dengan metode penimbangan.
Pada studi ini dijelaskan bahwa metode penimbangan ini sangat sederhana
dan mudah untuk diterapkan karena tidak membutuhkan keahlian khusus dan
peralatan yang banyak hanya membutuhkan wadah penampung dan timbangan. Hal
ini merupakan kelebihan dari metode ini dibandingan dengan metode visual. Namun
disebutkan juga bahwa terdapat beberapa kekurangan dari metode penimbangan ini
antara lain : memakan waktu karena harus menimbang pembalut sebelum dan
40

setelah digunakan dan beberapa tenaga kesehatan tidak menyukai prosedur ini
karena dianggap infeksius. Beberapa kelemahannya juga seperti kesalahan
pengukuran karena disebabkan tercampurnya cairan darah dengan urin di dalam
pembalut sehingga dapat mempengaruhi hasil penimbangan. Namun, dalam
penelitian ini hal tersebut dapat dikontrol dengan mengosongkan kandung kemih
sebelum dipasangkan pembalut. Pada penelitian oleh Lee et al (2006), yang
membandingkan antara penggunaan metode gravimetri (ditimbang) dengan metode
laboratorium untuk memperkirakan perdarahan selama operasi dan disebutkan
bahwa kedua metode ini sangat berhubungan yang mengindikasikan bahwa
penggunaan metode penimbangan merupakan metode yang tepat untuk mengukur
kehilangan darah.
Mengkaji faktor risiko dan memperkirakan jumlah perdarahan yang hilang
pasca persalinan merupakan hal penting yang dibutuhkan untuk mencegah kondisi
fatal yang bisa terjadi serta mencegah keterlambatan diagnosis dan keterlambatan
penanganan perdarahan. Diagnosa keperawatan yang dapat muncul dengan
perdarahan pasca persalinan diantaranya resiko kekurangan volume cairan dengan
kriteria hasil pada NOC : blood loss severity dengan salah satu indikatornya ialah
visible blood loss dan intervensi keperawatan berdasarkan NIC : fluid management
yakni count or weigh diapers, as appropriate. Sehingga pengukuran jumlah
kehilangan darah merupakan salah satu intervensi mandiri perawat yang perlu
diperhatikan. Apabila masalah keperawatan risiko kekurangan volume cairan gagal
diatasi, maka akan menimbulkan masalah keperawatan yang lain yakni risiko syok
yang bisa berujung pada kematian ibu post partum. Oleh karena itu metode
penimbangan dalam penelitian dalam jurnal ini dapat menjadi pertimbangan perawat
dalam menentukan metode yang digunakan dalam memperkirakan kehilangan darah.

3.8. Kelebihan dan Kekurangan Jurnal


1.8.1. Kelebihan Jurnal
41

1. Dalam jurnal ini dijelaskan bagaimana cara kerja masing-masing


metode yang digunakan yaitu weighting method dan National
Guideline yang digunakan dalam manajemen postpartum
haemorrage
2. Pengaplikasian jurnal ini memungkinkan untuk diterapkan di
Indonesia.
3. Penelitian jurnal ini dapat memberikan pengetahuan pada
petugas kamar bersalin mengenai metode yang dapat digunakan
dalam pengukuran jumlah perdarahan ibu post partum
4. Dalam jurnal ini telah dijelaskan batasan waktu maksimal dalam
pengukuran perdarahan pada kedua metode
5. Metode yang digunakan dalam penelitian jurnal merupakan
metode yang tidak membutuhkan banyak keahlian.
1.8.2. Kekurangan Jurnal
1. Dalam jurnal ini tidak dijelaskan mengenai standart yang
digunakan dalam pengkonversian angka pada National guideline.
2. Pada poin pembahasan tidak dijelaskan faktor-faktor apa saja
yang mempengaruhi mengapa metode pengukuran (weighting
method) dianggap lebih akurat.
3. Dalam penelitian ini tidak diberikan penjelasan secara spesifik
mengenai jenis timbangan yang digunakan dalam pengukuran
perdarahan postpartum.

3.9. Pembahasan Perbandingan dengan Jurnal Lain

No. Penulis Tahun, Judul Isi


Negara
42

1 Hanan M.F. Al 2010 Visual estimation Penelitian pada jurnal ini


Kadri, Arab versus bertujuan untuk
Bedayah K. Al Saudi gravimetric membandingkan keakuratan
Anazi, Hani M. measurement of jumlah perdarahan post partum
Tamim postpartum hasil estimasi oleh petugas
blood loss : a kesehatan (dengan
prospective membandingkan estimasi dari
cohort study dua penyedia layanan
kesehatan) dibandingkan
dengan pengukuran
menggunakan metode
gravimetrik.
Hasilnya terdapat perbedaan
yang signifikan antara estimasi
petugas kesehatan dan metode
gravimetrik, dimana terjadi
kesalahan pengukuran
sebanyak 30% dari penggunaan
estimasi perdarahan oleh
petugas kesehatan
dibandingkan dengan
menggunakan metode
gravimetrik.
2 Sharon 2008 Improved Penelitian ini dilakukan karena
Maslovitz, Gad Israel accuracy of banyaknya kesalahan tenaga
Barkai, postpartum kesehatan dalam
Josseph B. blood loss memperkirakan jumlah
Lessing, Amitai estimation as perdarahan yang terjadi pada
Zip, Ariel Mani assessed by post partum. Tujuan penelitian
simulation ini adalah untuk menilai akurasi
perkiraan kehilangan darah oleh
43

tim obstetri selama skenario


simulasi Perdarahan
postpartum (PPH). Hasilnya
setelah dilakukan penelitian ini
ternyata Akurasi estimasi
kehilangan darah selama
simulasi PPH adalah 50-60%.
Pengukuran pada interval yang
telah ditentukan secara
signifikan meningkatkan akurasi
estimasi tersebut.

3.10. Penerapan di Indonesia


Di Indonesia, menilai jumlah perdarahan masih banyak dilakukan dengan cara
visual seperti halnya yang terdapat di dalam jurnal.Hal tersebut terkait dengan
efisiensi dalam hal sarana prasarana serta waktu. Namun, seperti yang
direkomendasikan oleh peneliti jurnal, metode penghitungan visual kurang akurat
karena dipengaruhi subyektifitas bidan/perawat dimana menurut Kadri et al 2010,
metode visual 30% kurang akurat. Faktor-faktor yang mempengaruhi masih
banyaknya digunakan metode visual di Indonesia oleh perawat maupun bidan
diantaranya seperti yang sudah dijelaskan di dalam jurnal yakni perlunya adanya
tambahan timbangan di ruangan, perlunya waktu lebih yang disediakan oleh petugas
suntuk menghitung setiap pembalut sebelum dan sesudah post partum, serta
kemauan dari petugas sendiri yang tidak mau terlalu terpajan oleh darah ibu nifas
dengan HPP. Oleh karena itu, belum banyak yang menerapkan teknik penimbangan
khususnya dengan menggunakan Bellini scale (dengan tingkat kesalahan 0,1 dalam
2 kg) (Abbazpoor, 2012). Untuk meningkatkan kemampuan penilaian klinis perawat
maternitas maupun bidan dalam menentukan jumlah perdarahan post partum, perlu
ditingkatkan sosialisasi terkait metode lain, yakni metode penimbangan (Prata, 2013).
Penghitungan jumlah perdarahan post partum dapat membantu untuk
menekan angka kematian maternal. Di Indonesia sendiri, angka kejadian HPP 5-15%
44

di Indonesia (Depkes RI, 2012). Di Indonesia, masih belum terdapat penelitian yang
membandingkan keefektifan metode visual dengan penggunaan metode
penimbangan. Masih tingginya angka HPP di Indonesia adalah salah satunya terjadi
karena keterlambatan diagnosis. Penggunaan metode timbangan di Indonesia
digunakan salah satunya dalam menimbang output bayi yang biasanya diterapkan di
ruang perinatologi. Prinsip yang digunakan pun sama yakni menggunakan timbangan
dengan menimbang pads/diapers sebelum dan sesudah. Walaupun sudah pernah
diterapkan pada ruang perinatologi, penerapan penimbangan pads/diapers masih
sangat jarang diterapkan di ruang obstetri.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus HPP diantaranya adalah
risiko kekurangan volum cairan. Hal tersebut didasarkan pada salah satu kriteria hasil
pada NOC, yakni blood loss severity yang di dalamnya terdapat indikator visible blood
loss. Pemantauan perdarahan post partum dengan metode menimbang pada jurnal
ini sesuai dengan intervensi pada NIC fluid management yakni count or weigh diapers,
as appropriate.
Apabila masalah keperawatan risiko kekurangan volume cairan gagal diatasi,
maka akan menimbulkan masalah keperawatan yang lain yakni risiko syok yang bisa
berujung pada kematian ibu post partum. Masalah keperawatan syok dapat
diselesaikan melalui asuhan keperawatan dengan intervensi NIC Shock Management
: Volume melalui poin monitor for sudden loss of blood, severe dehydration, and
persistent bleeding.
Perhitungan perdarahan post partum dengan menggunakan metode
penimbangan sangat mungkin diaplikasikan di Indonesia karena hanya
membutuhkan peralatan yang tidak rumit seperti timbangan dan kontainer. Namun
perlu dipertimbangkan kembali jenis timbangan yang digunakan karena di dalam
jurnal tidak disebutkan secara spesifik. Selain itu, terkait kualitas dari pembalut
sendiri yang memiliki perbedaan dalam hal ukuran dan tingkat penyerapan. Perlu
dibuat suatu parameter yang menkonversikan berbagai jenis pembalut agar saat
dilakukan penimbangan memiliki angka yang sama. Perawat maupun bidan juga
perlu mendapatkan pemaparan khusus mengenai metode penimbangan mengingat
45

angka kejadian HPP yang masih tinggi dan penghitungan perdarahan post partum
yang belum terpadu.
DAFTAR PUSTAKA

Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes
of maternal death: A systematic review. Lancet 2006;367:1066‑74.
Bose P, Regan F, Paterson‑Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss
at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG
2006;113:119‑24.
Lee MH, Ingvertsen BT, Kirpensteign J, Jensen AL, Kristensen AT. Quantification of
surgical blood loss. Vet Surg 2006;35:388‑93.
Al Kadri HM, Al Anazi BK, Tamim HM. Visual estimation versus gravimetric
measurement of postpartum blood loss: A prospective cohort study. Arch
Gynecol Obstet 2011;283:1207‑13.

46