LSP - POLNES

No Dokumen : FR. 001.005/Permohonan /2014/00

FORMULIR FR-APL-02
Edisi / Revisi : 01/ 02
Tanggal Berlaku : 6 Februari 2018
ASESMEN MANDIRI Halaman : 1 dari 4

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu : ________________, ___________________

:

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1.
*) coret yang tidak sesuai
2.

Nilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi dibawah ini.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor akan memverifikasi bukti kompetensi yang dituliskan dan memberikan penialian awal apakah Valaid,
Asli, Terkini dan Memadai
4. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

NAMA SKEMA SERTIFIKASI : PEMELIHARAAN JARINGAN DISTRIBUSI SALURAN UDARA

NOMOR SKEMA SERTIFIKASI : : SS. 01.KTL.001.2014

KODE UNIT 1. KKK.RT01.003.01

JUDUL UNIT KOMPETENSI 1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai Prosedur

Daftar Pertanyaan Bukt Kompetensi Penilaian

No. Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) yang Asesor
ELEMEN
K BK relevan V A T M
Apakah anda dapat menentukan APD yang
1.1 sesuai dengan lingkup kerja
Apakah anda dapat Mempersiapkan APD yang
1.2 akan digunakan

Apakah anda dapat Menggunakan APD sesuai

1.3 prosedur
Apakah anda dapat Merawat APD setelah
1.4 digunakan

LSP POLNES /2018 FORM APL-02– Rev.02

1
 LSP - POLNES
No Dokumen : FR. 001.005/Permohonan /2014/00
FORMULIR FR-APL-02
Edisi / Revisi : 01/ 02
Tanggal Berlaku : 6 Februari 2018
ASESMEN MANDIRI Halaman : 2 dari 4

Apakah anda dapat melaporkan penggunaan

1.5 APD ?

KODE UNIT 2. KTL.DH22.101.01

JUDUL UNIT KOMPETENSI 2. Memelihara Saluran Udara Tegangan Rendah (SUTR)

Daftar Pertanyaan Bukt Kompetensi Penilaian

No. Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) yang Asesor
ELEMEN
K BK relevan V A T M
Apakah anda dapat merencanakan dan
2.1 menyiapkan pemeliharaan hantaran SUTR?
Apakah anda dapat memelihara hantaran
2.2 SUTR?

Apakah anda dapat memeriksa hasil

2.3 Pemeliharaan?

Apakah anda dapat membuat laporan

2.4 pemeliharaan

KODE UNIT 3. KTL.DH22.102.01

JUDUL UNIT KOMPETENSI 3. Memelihara kotak dan peralatan hubung bagi tegangan rendeh (PHB-TR)

DaftarPertanyaan BuktKompetensi PenilaianAses

No. Penilaian
(AsesmenMandiri/Self Assessment) yang or
ELEMEN
K BK relevan V A T M
Apakah anda dapat merencanakandan
3.1 menyiapkan pemeliharaan kotak dan PHB TR?

Apakah anda dapat memelihara kotakdan

3.2 PHB-TR?

Apakah anda dapat memeriksa hasil

3.3 pemeliharaan?
Apakah anda dapat membuat laporan
3.4 Pemeliharaan?

KODE UNIT 4. KTL.DH23.104.01

JUDUL UNIT KOMPETENSI 4. Memelihara Hantaran Saluran Udara Tegangan Menengah(SUTM)

LSP POLNES /2018 FORM APL-02– Rev.02

2
 LSP - POLNES
No Dokumen : FR. 001.005/Permohonan /2014/00
FORMULIR FR-APL-02
Edisi / Revisi : 01/ 02
Tanggal Berlaku : 6 Februari 2018
ASESMEN MANDIRI Halaman : 3 dari 4

Daftar Pertanyaan Bukt Kompetensi Penilaian

No. Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) yang Asesor
ELEMEN
K BK relevan V A T M
Apakah anda dapat merencanakan dan
4.1 menyiapkan Pemeliharaan hantaran SUTM?
Apakah anda dapat memelihara hantaran
4.2 SUTM?
Apakah anda dapat memeriksa hasil
4.3 pemeliharaan

Apakah anda dapat membuat laporan

4.4 pemeliharaan

KODE UNIT 5. KTL.DH25.208.01

JUDUL UNIT KOMPETENSI 5. 6emelihara Sistem Pembumian (Arde)

Daftar Pertanyaan Bukt Kompetensi Penilaian

No. Penilaian
(AsesmenMandiri/Self Assessment) yang Asesor
ELEMEN
K BK relevan V A T M
Apakah anda dapat merencanakandan
5.1 menyiapkanpemeliharaan sistem
Pentanahan?
Apakah anda dapat melaksanakan
5.2 pemeliharaan sistm pentanahan ?

Apakah anda dapat memeriksa hasil

5.3 pemeliharaan

Apakah anda dapat membuat laporan

5.4 pemeliharaan

KODE UNIT 6. KTL.DH23.220.01

JUDUL UNIT KOMPETENSI 6. Memelihara Transformator Distribusi Gardu Tiang

Daftar Pertanyaan Bukt Kompetensi Penilaian

No. Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) yang Asesor
ELEMEN
K BK relevan V A T M
Apakah anda dapat merencanakan dan
6.1 menyiapkan pemeliharaan transformator
distribusi gardu tiang<400kVA?

LSP POLNES /2018 FORM APL-02– Rev.02

3
 LSP - POLNES
No Dokumen : FR. 001.005/Permohonan /2014/00
FORMULIR FR-APL-02
Edisi / Revisi : 01/ 02
Tanggal Berlaku : 6 Februari 2018
ASESMEN MANDIRI Halaman : 4 dari 4

Apakah anda dapat memelihara trafo

6.2 distribusi gardu tiang?

Apakah anda dapat mengidentifikasi

6.3 kelainan operasi?

Apakah anda dapat membuat laporan

6.4 Pemeliharaan?

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompeten

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Asesmen dapat dilanjutkan :

Asesmen porto folio Tanda tangan/

Tanggal
Uji kompetensi

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

LSP POLNES /2018 FORM APL-02– Rev.02

4