BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. DRF
Umur : 1 tahun 7 bulan
BB/TB : 9,7 kg/78 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jojoran, Surabaya
Tanggal Masuk IGD : 20 Maret 2018, jam 18.30
Tanggal Masuk Ruang : 20 Maret 2018, jam 20.15
Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2018, jam 08.00
No. DMK : 820148

2.2 Anamnesa
Keluhan Utama : Diare
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya diantar oleh orang tuanya
dengan keluhan utama diare sejak 2 hari sebelum MRS. Pada hari pertama
pasien mengalami diare sebanyak 8x dalam sehari. Setelah itu ibu pasien
membawa ke dokter dan diberikan obat berupa lacto bio, zinc, dan oralit akan
tetapi pasien selalu muntah ketika diminumkan obat tsb. Pada hari kedua pasien
mengalami diare sebanyak 15x dalam satu hari serta diiringi demam dengan
suhu 38,8. Setelah itu pasien membawa ke IGD pada malam harinya. Diare
pasien berkonsistensi cair, berwarna kuning dan kadang-kadang agak kehijauan,
berlendir, berampas, tidak ada darahnya, berbau agak busuk, dan tidak
ditemukan sisa makanan. Orang tua pasien mengatakan ketika masuk IGD mata
pasien tampak cowong, badan tampak lemas karena nafsu makan yg menurun,
dan demam pasien langsung turun setelah diberi obat. Nyeri di perut -, nyeri
seluruh tubuh -, nyeri saat menelan -, nyeri retroorbita –
 Setelah MRS susu pasien diganti dengan morinaga NL-33. Semenjak itu
saat pasien BAB fesesnya disertai darah berwarna gelap seujung kuku dan mulai
timbul gejala batuk. Pasien juga muntah ketika batuk berlebihan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien sudah 3 kali opname karena diare sejak usia 9 bulan.
 Pasien mengalami campak 4 hari sebelum jadwal imunisasi

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit serupa.

Riwayat Pemberian Obat :

 Lacto bio
 Zinc
 Oralit

Riwayat Kehamilan :
 Ibu hamil dengan sehat
 Ibu rutin kontrol kehamilan
 Hanya mengkonsumsi obat atas anjuran dokter
 Adanya konsumsi jamu disangkal

Riwayat Kelahiran :
 Pasien adalah anak ke 3
 Usia kehamilan 38/39 minggu
 Berat badan pasien saat lahir yaitu 2700 gram
 Pasien lahir dengan SC karena ada placenta previa.
 Pasien tidak langsung menangis ketika lahir

Riwayat Neonatal :
 Pasien setelah lahir langsung dirawat di NICU selama 3 hari dan diberi
antibiotic karena sistem imunnya yang lemah.

Riwayat Imunisasi :
 Imunisasi lengkap, pasien mengalami campak 4 hari sebelum jadwal
imunisasi. Pasien tetap diimunisasi campak ketika sudah sembuh.

Riwayat Tumbuh Kembang :

 Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal seuasi dengan anak
seusianya.
  Mengangkat kepala usia 1 bulan
 Berlari sejak usia 10 bulan
 Sudah bisa berbicara 2 suku kata (mama, ayah, maem)

Riwayat Gizi :
 Pasien minum ASI sampai usia 9 bulan setelah itu ASI tidak keluar.
 Minum susu PH pro sebentar tetapi tidak cocok
 Minum susu sapi tetapi berhenti karena keluar bercak putih di pipi
 Minum susu pepti tetapi berhenti karena mencret
 Minum susu nan-fl sementara selama 4 bulan
 Terakhir minum susu soya selama 3 bulan sampai sebelum MRS
 Pasien minum susu sehari 15 botol. 1 botol 90cc diisi 3 sendok takaran
susu
 Makanan pendamping mulai usia 6 bulan
 MPASI berupa nasi, lauk, dan sayur kira-kira 4 sendok makan 3 kali
sehari

Riwayat Kepribadian :
 Hubungan pasien dengan kedua kakaknya baik.
 Pasien dekat dengan ibunya.

Riwayat Sosial :
 Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tuanya dan kedua
kakaknya.
 Keadaan rumah dan sanitasinya baik.
 Lingkungan sekitar rumah bersih.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS : 456
Vital Sign :
Nadi : 110 x/menit
RR : 34 x/menit
Suhu : 37C
BB : 9,7 kg
TB : 78 cm
Kepala/Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Mata cowong -/-
Pernapasan cuping hidung (-)
Lidah kotor (-)
Faring hiperemi (-)
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)

Thorax :
 Pulmo : Inspeksi : normochest, bentuk simetris, retraksi -/-
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : ves/ves, rhonki -/-, wheezing -/-
 Cor : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reg, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : flat, simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : soepel, distensi (-), nyeri tekan (-), turgor normal
Perkusi : timpani

Extremitas :
CRT < 2 detik
+ +
Akral hangat kering merah :
+ +

- -
Oedem :
- -

Status Neurologis :
Kaku kuduk :-
Pupil : +/+
Refleks Fisiologis : BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
Refleks Patologis : Hoffman -/-
Tromner -/-
Babinski -/-
Chaddock -/-
Klonus : -/-
+ +
Sensorik :
+ +

Motorik : 5 5
5 5

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (20/03/2019)
 Hb : 12,6 g/dl
Leukosit : 22.550 /mm3
Hematokrit : 37,1 %
Trombosit : 327.000 /mm3
Diff count :
Eo : 0,2%
Baso : 0,2%
Neut : 57,6%
Lymph : 35,7%
Mono : 6,3%

Serum Elektrolit (20/03/2019)

K : 4,7 mmol/L
Na : 141 mmol/L
Cl : 107 mmol/L

Urine Lengkap (22/03/2019)

BJ : 1,010
PH : 7.0
Nitrit : negative
Protein : negative
Glukosa : normal
Keton : negative
Urobilin : normal
Bilirubin : negative
Sedimen : Ery : 0-1 plp
Leko : 0-1 plp
Cylind : negative
Epithel : 0-1 plp
Bact : negative
Cryst : negative
Lain-lain : negative

Feses Lengkap (22/03/2019)

Makroskopis : Bentuk : keras
 Warna : kuning
Lendir : negative
Darah : negative
Lain-lain : negative

Mikroskopis : Eritrosit : 0-1 plp

Leukosit : 0-1 plp
Telur Cacing : negative
Larva : negative
Tropozhoit : negative
Amoeba : negative
Kista : negative
Floating test : negative
Clini test : negative

2.5 Resume
Anak DRF, laki-laki usia 1 tahun 7 bulan datang ke IGD dengan keluhan
diare sejak 2 hari sebelum MRS. Hari pertama diare 8x, hari kedua diare 15x.
Diare berkonsistensi cair, berwarna kuning dan kadang-kadang agak kehijauan,
berlendir, berampas, tidak ada darahnya, berbau agak busuk, dan tidak
ditemukan sisa makanan. Pada hari kedua pasien mengalami demam dengan
suhu 38,8. Demam stabil dan hanya turun setelah minum obat. Orang tua pasien
mengatakan ketika masuk IGD mata pasien tampak cowong, badan tampak
lemas karena nafsu makan yg menurun. Setelah MRS susu pasien diganti
dengan morinaga NL-33. Semenjak itu saat pasien BAB fesesnya disertai darah
berwarna gelap seujung kuku dan mulai timbul gejala batuk. Pasien juga muntah
ketika batuk berlebihan.

2.6 Daftar Masalah

 Diare
 Demam
 Muntah dan gangguan intake makanan
 Lemas
 Batuk
 Leukositosis
2.7 Diagnosis
 Diagnosis Kerja : Diare Akut, dehidrasi teratasi, alergi susu sapi
 Diagnosa Banding : Gastroesofageal Refluk, Disentri, Demam Tifoid

2.8 Penatalaksanaan
Planning Diagnosis
 Darah lengkap
 Pemeriksaan kadar IgE

Planning Terapi
 D5 ½ NS 1000cc/24 jam
 Paracetamol 3x100mg IV
 Ambroxol syr. 3x1/2cth
 Cotrimoxazole syr. 2x1cth
 Zinc 1x20mg
 L-Bio 1x1
 Ganti susu dengan soya
 Diet BSTIK 970kkal

Planning Monitoring
 Observasi TTV
 Observasi keluhan
 Balance cairan

Planning Edukasi
 Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien
 Memberi edukasi tentang pentingnya higenitas dan agar selalu menjaga
higenitas diri pasien dan higenitas tempat tinggal juga lingkungannya
 Memberi penjelasan kepada orang tua agar memantau nutrisi yang
diberikan kepada pasien

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam