Anda di halaman 1dari 2

PANITIA

SATU ABAD PONDOK SEBLAK DAN TEMU ALUMNI AKBAR 2018


YAYASAN KHOIRIYAH HASYIM SEBLAK
Sekretariat: Jln. Pondok Seblak, Diwek Jombang 61471
Telp. 0321–873650 | WA/SMS. 0812-8998-1060 | www.seblak.net | email: satuabadpondokseblak@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PESERTA
LOMBA BANJARI PIALA BUPATI JOMBANG

Nama Group : …………………………………………………………………………….

Lembaga/Ponpes : …………………………………………………………………………….

Alamat Lembaga/Ponpes : …………………………………………………………………………….

No. Telp/HP : …………………………………………………………………………….

NO NAMA PESERTA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

10

NAMA OFFICIAL: * (maksimal 2 official dalam satu group banjari)

NO NAMA OFFICIAL JABATAN NO. TELP/HP

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti lomba dan mematuhi segala peraturan sesuai

dengan ketentuan yang ada serta menyerahkan uang pendaftaran sebesar Rp. 100.000,-

Jombang, …………………………… 2018

Pembina,

(………………………………………)
PANITIA
SATU ABAD PONDOK SEBLAK DAN TEMU ALUMNI AKBAR 2018
YAYASAN KHOIRIYAH HASYIM SEBLAK
Sekretariat: Jln. Pondok Seblak, Diwek Jombang 61471
Telp. 0321–873650 | WA/SMS. 0812-8998-1060 | www.seblak.net | email: satuabadpondokseblak@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------