Anda di halaman 1dari 1

PANITIA

SATU ABAD PONDOK SEBLAK DAN TEMU ALUMNI AKBAR 2018


YAYASAN KHOIRIYAH HASYIM SEBLAK
Sekretariat: Jln. Pondok Seblak, Diwek Jombang 61471
Telp. 0321–873650 | WA/SMS. 0812-8998-1060 | www.seblak.net | email: satuabadpondokseblak@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PESERTA
MUSABAQOH QIROATIL KUTUB (MQK) PIALA BUPATI JOMBANG

Nama Peserta : …………………………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Lembaga/Ponpes : …………………………………………………………………………….

Alamat Lembaga/Ponpes : …………………………………………………………………………….

Nomor Identitas : ……………………………………………….. (KTP/SIM/Kartu Santri *)

No. Telp/HP : …………………………………………………………………………….

Jombang, …………………………… 2018

Mengetahui,

Pengasuh Ponpes …………….. Peserta,

Pas photo
3x4

(……………………………………) (………………………………)

Keterangan :

*) coret yang tidak perlu