SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SAMPEL PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tanggal lahir : Alamat : Telp/HP :
Dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi
sampel penelitian yang dilakukan oleh Romiza Arika dari Program Studi Diploma IV Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakaan seperlunya.