Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SAMPEL PENELITIAN


(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi


sampel penelitian yang dilakukan oleh Romiza Arika dari Program Studi Diploma
IV Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakaan seperlunya.

Medan, Maret 2016

Mengetahui,
Peneliti Sampel

(Romiza Arika) ( )

68

Anda mungkin juga menyukai